Приложение N 1. Форма заявления о государственной регистрации отчуждения исключительного права по договору на РИД

В Федеральную службу

по интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30, корп. 1,

г. Москва, Г-59, ГСП-3,125993

----------------------------------

от _______________________________

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) и адрес

места жительства или полное

наименование организации и адрес

места нахождения стороны или

сторон договора (заявителя(ей)

__________________________________

Адрес для переписки ______________

__________________________________

(полный почтовый адрес на

территории Российской Федерации,

наименование адресата (для

юридического лица) или фамилия

и инициалы (для физического лица),

номер телефона, факса и адрес

электронной почты (при наличии).

Допускается указание полного

почтового адреса на территории

другого государства, если

международным договором

Российской Федерации предусмотрена

возможность ведения дел с

Роспатентом непосредственно

национальными заявителями

такого государства и их

патентных поверенных)

Заявление

Прошу зарегистрировать отчуждение исключительного права в отношении

1.

┌─┐

│ │ товарного знака (товарных знаков) N __________________________________;

└─┘

┌─┐

│ │ общеизвестного товарного знака (общеизвестных товарных знаков) N _____;

└─┘

Товары и (или) услуги, в отношении которых осуществляется отчуждение:

┌─┐

│ │ отчуждение товарного знака в отношении всех товаров и (или) услуг;

└─┘

┌─┐

│ │ отчуждение товарного знака в отношении части товаров и (или)

└─┘ услуг ________________________________________________________________;

┌─┐

│ │ отчуждение общеизвестного товарного знака в отношении всех товаров и

└─┘ (или) услуг;

┌─┐

│ │ отчуждение общеизвестного товарного знака в отношении части товаров и

└─┘ (или) услуг __________________________________________________________;

┌─┐

│ │ изобретения (изобретений), патент(ы) N _______________________________;

└─┘

┌─┐

│ │ полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N ______________________;

└─┘

┌─┐

│ │ промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N ___________;

└─┘

┌─┐

│ │ топологии интегральной микросхемы (топологий интегральных микросхем),

└─┘ регистрационный N ____________________________________________________;

┌─┐

│ │ программы (программ) для ЭВМ, регистрационный N ______________________;

└─┘

┌─┐

│ │ базы (баз) данных, регистрационный N _________________________________.

└─┘

2. На имя лица (приобретатель)

__________________________________________________________________________.

(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица,

включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам),

и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при

наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места

жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода

страны, а также номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они

имеются). Для российского юридического лица, индивидуального

предпринимателя, физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ,

ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для иностранного лица соответствующие сведения

указываются в транслитерации буквами русского алфавита Если новых

правообладателей несколько, сведения о них указываются для каждого в

отдельности)

3. Адрес для переписки с приобретателем

__________________________________________________________________________.

(указывается адрес для переписки нового(ых) правообладателя(ей)

4. Правообладатель _______________________________________________________.

(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица,

включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам),

и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при

наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места

жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода

страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются).

Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя,

физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для

иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации

буквами русского алфавита. Если правообладателей несколько, сведения о них

указываются для каждого в отдельности)

┌─┐

5. │ │ Сведения, подтверждающие уплату всех патентных пошлин, от уплаты

└─┘ которых был освобожден патентообладатель.

┌─┐

6. │ │ Настоящим также уведомляю, что представителем(ями) (патентным(и)

└─┘ поверенным(и) является(ются):

__________________________________________________________________________,

(указываются Ф.И.О. представителя, если представитель является

патентным поверенным, то указывается его регистрационный

номер в Роспатенте)

который(ые) уполномочен(ы) вести переписку и совершать все необходимые

действия, связанные с государственной регистрацией отчуждения

исключительного права по данному заявлению.

7. Уплачены пошлины:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ по п. │ │ 3.2, │ │ 3.12 приложения к Положению о пошлинах;

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

│ │ по пп. 6 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации;

└─┘

┌─┐

│ │ по пп. 4 п. 1 ст. 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации.

└─┘

Сведения о плательщике:

__________________________________________________________________________.

(указывается Ф.И.О. физического лица или наименование

юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату

пошлины:

8. Заявителю(ям) известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1

статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных" Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов

персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых

для предоставления государственной услуги.

Заявитель(и) подтверждает(ют) наличие согласия других субъектов

персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия

представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в

настоящем заявлении, в Роспатенте в связи с предоставлением государственной

услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона

от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Заявитель(и) подтверждает(ют) достоверность информации, приведенной в

настоящем заявлении.

9. В случае подачи заявления одной из сторон договора представляется один

из следующих документов:

┌─┐

│ │ подписанное сторонами договора уведомление о состоявшемся распоряжении

└─┘ исключительным правом на РИД;

┌─┐

│ │ удостоверенная нотариусом выписка из договора;

└─┘

┌─┐

│ │ договор.

└─┘

10. Подписи и печати сторон

Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии) правообладателя с

указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица

Подпись ___________________________________________________________________

Печать (для юридических лиц, при наличии) _________________________________

Должность (для юридических лиц) ___________________________________________

Дата ______________________________________________________________________

Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии) приобретателя с

указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица

Подпись ___________________________________________________________________

Печать (для юридических лиц, при наличии) _________________________________

Должность (для юридических лиц) ___________________________________________

Дата ______________________________________________________________________

Приложение:

┌─┐

│ │ документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины

└─┘ (представляется по инициативе заявителя)

┌─┐

│ │ доверенность;

└─┘

┌─┐

│ │ документ, подтверждающий согласие на обработку персональных

└─┘ данных представителя:

┌─┐

│ │ не являющегося патентным поверенным;

└─┘

┌─┐

│ │ являющегося патентным поверенным;

└─┘

┌─┐

│ │ документ, указанный в пункте 9 настоящего заявления;

└─┘

┌─┐

│ │ другой документ (указать, какой).

└─┘