Приложение N 12. Форма заявления о государственной регистрации предоставления права использования РИД на условиях принудительной лицензии

В Федеральную службу

по интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30, корп. 1,

г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993

----------------------------------

от _______________________________

(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии) и адрес

места жительства или полное

наименование организации и адрес

места нахождения стороны или

сторон договора (заявителя(ей)

__________________________________

Адрес для переписки ______________

__________________________________

(полный почтовый адрес на

территории Российской Федерации,

наименование адресата (для

юридического лица) или фамилия

и инициалы (для физического лица),

номер телефона, факса и адрес

электронной почты (при наличии).

Допускается указание полного

почтового адреса на территории

другого государства, если

международным договором

Российской Федерации предусмотрена

возможность ведения дел с

Роспатентом непосредственно

национальными заявителями

такого государства и их

патентных поверенных)

Заявление

Прошу зарегистрировать предоставление права использования РИД на

условиях принудительной лицензии:

1. в отношении

┌─┐

│ │ изобретения (изобретений), патент(ы) N _______________________________;

└─┘

┌─┐

│ │ полезной модели (полезных моделей), патент(ы) N ______________________;

└─┘

┌─┐

│ │ промышленного образца (промышленных образцов), патент(ы) N ___________

└─┘

__________________________________________________________________________.

2. Условия предоставления права использования РИД на условиях

принудительной лицензии:

2.1. Территория действия __________________________________________________

__________________________________________________________________________.

2.2. Срок предоставления права использования РИД на условиях принудительной

лицензии

┌─┐

│ │ на срок действия исключительного права;

└─┘

┌─┐

│ │ на срок до (по) __________________;

└─┘

┌─┐

│ │ сроком на ________________________.

└─┘

2.3. Объем использования

__________________________________________________________________________.

3. Сведения о сторонах:

3.1. Правообладатель ______________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица,

включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам),

и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при

наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места

жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода

страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются).

Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя,

физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для

иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации

буквами русского алфавита. Если правообладателей несколько, сведения о них

указываются для каждого в отдельности)

3.2. Лицо, которому предоставлено право использования РИД на условиях

принудительной лицензии __________________________________________________.

(указываются в именительном падеже полное наименование юридического лица,

включая организационно-правовую форму (согласно учредительным документам),

и адрес места нахождения или фамилия, имя, отчество (последнее - при

наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя и адрес места

жительства, включая официальное наименование страны с указанием кода

страны, номер телефона, факса и адрес электронной почты (если они имеются).

Для российского юридического лица, индивидуального предпринимателя,

физического лица указываются соответственно ОГРНЮЛ, ОГРНИП, ИНН, СНИЛС. Для

иностранного лица соответствующие сведения указываются в транслитерации

буквами русского алфавита)

┌─┐

4. │ │ Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным

└─┘

поверенным) является:

__________________________________________________________________________,

(указывается Ф.И.О. представителя, если представитель является

патентным поверенным, то указывается его регистрационный

номер в Роспатенте)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия,

связанные с предоставлением права использования РИД на условиях

принудительной лицензии, по данному заявлению.

5. Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

Роспатент осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных

данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для

предоставления государственной услуги.

Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных

данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на

обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в

Роспатенте в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия

оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006

г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в

настоящем заявлении.

6. Подписи и печати сторон

Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии) правообладателя с

указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица

Подпись ___________________________________________________________________

Печать (для юридических лиц, при наличии) _________________________________

Должность (для юридических лиц) ___________________________________________

Дата ______________________________________________________________________

Подпись(и) и (или) печать(и) (последнее - при наличии) лица, которому

предоставлено право использования РИД на условиях принудительной лицензии,

с указанием Ф.И.О. и должности подписывающего лица

Подпись ___________________________________________________________________

Печать (для юридических лиц, при наличии) _________________________________

Должность (для юридических лиц) ___________________________________________

Дата ______________________________________________________________________

Приложение:

┌─┐

│ │ решение суда о предоставлении права использования РИД на условиях

└─┘ принудительной лицензии;

┌─┐

│ │ доверенность;

└─┘

┌─┐

│ │ документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных

└─┘ представителя:

┌─┐

│ │ не являющегося патентным поверенным;

└─┘

┌─┐

│ │ являющегося патентным поверенным.

└─┘