Приложение N 3

к Административному регламенту

Министерства промышленности

и торговли Российской Федерации

по предоставлению государственной

услуги по выдаче документа,

который подтверждает,

что производство лекарственного

препарата для медицинского

применения осуществлено

в соответствии с требованиями

правил надлежащей производственной

практики, и подлежит представлению

по требованию уполномоченного

органа страны, в которую ввозится

лекарственный препарат

Документ,

который подтверждает, что производство лекарственного

препарата для медицинского применения осуществлено

в соответствии с требованиями правил надлежащей

производственной практики, и подлежит представлению

по требованию уполномоченного органа страны,

в которую ввозится лекарственный препарат

Документ, который подтверждает, что производство лекарственного препарата для медицинского применения осуществлено в соответствии с требованиями правил надлежащей производственной практики, и подлежит представлению по требованию уполномоченного органа страны, в которую ввозится лекарственный препарат (далее - документ СРР). <1>

Номер документа СРР:

Страна-экспортер:

Российская Федерация

Страна-импортер:

1. Торговое наименование, форма выпуска и дозировка лекарственного препарата <2>:

1.1. Активная(ые) фармацевтическая(ие) субстанция(ии) <2> и ее (их) количество в одной дозе <3>:

полный состав с указанием вспомогательных веществ (см. приложение <4>):

1.2. Допущен ли лекарственный препарат к обращению в стране-экспортере? <5> (нужное подчеркнуть)

да/нет

1.3. Реализуется ли фактически данный лекарственный препарат в стране-экспортере в настоящее время?

(нужное подчеркнуть)

да/нет

Если ответ 1.2. "да" - продолжить с раздела 2A, пропустив раздел 2B;

Если ответ 1.2. "нет" - пропустить раздел 2A и продолжить с раздела 2B <6>

2A.1. Номер регистрационного удостоверения <7> и дата выдачи (дата переоформления):

2A.2. Юридическое лицо, на имя которого выдано регистрационное удостоверение (наименование юридического лица и адрес его местонахождения):

2A.3. Статус держателя регистрационного удостоверения:

(выбрать нужную категорию согласно указаниям в примечании 8)

а/б/в

2A.3.1. Для категорий "б" и "в" указать название и адрес производителя, выпускающего данный лекарственный препарат <9>:

-

2A.4. Прилагается ли краткое обоснование решения о регистрации к данному документу <10>?

(нужное подчеркнуть)

да/нет

2A.5. Является ли представленная в приложении информация о препарате утвержденной, полной и соответствующей регистрационным документам <11>?

(нужное подчеркнуть)

да/нет/не предоставлена

2A.6. Заявитель на получение документа СРР, если он не является держателем регистрационного удостоверения (название и адрес) <12>:

-

2B.1. Заявитель на выдачу документа СРР (название, адрес):

-

2B.2. Статус заявителя на выдачу документа СРР:

(выбрать нужную категорию согласно указаниям в примечании 8):

а/б/в

2B.2.1. Для категорий "б" и "в" указать название и адрес производителя, выпускающего данный лекарственный препарат <9>:

-

2B.3. Причина отсутствия регистрационного удостоверения на препарат:

(нужное подчеркнуть)

не требовалось/не запрашивалось/на рассмотрении/отказано в выдаче

2B.4. Примечания <13>:

-

3. Организует ли орган, выдавший документ СРР, периодические проверки предприятия (производственного участка), выпускающего лекарственный препарат <14>?

(нужное подчеркнуть)

да/нет/нет необходимости <14>

Если ответ "нет" или "нет необходимости", переходить к вопросу 4.

3.1. Периодичность плановых проверок: (указать годы):

1 раз в 3 года

3.2. Проводилась ли проверка производителя данного лекарственного препарата:

(нужное подчеркнуть)

да/нет

3.3. Соответствуют ли помещения, оборудование и производственные процессы требованиям правил надлежащей производственной практики?

да/нет/нет необходимости <14>

4. Удовлетворяет ли орган, выдавший документ СРР, представленная заявителем информация требованиям ко всем аспектам производства лекарственного препарата <15>? (нужное подчеркнуть)

да/нет

Если нет, пояснить:

-

Наименование и адрес органа, выдавшего документ СРР:

Министерство промышленности и торговли Российской Федерации

109074, Россия, Москва, Китайгородский проезд, д. 7

Телефон:

+ 7 (495) 980-28-44

Факс:

+ 7 (495) 647-73-31

Ф.И.О. должностного лица Минпромторга России, должность:

Подпись:

Печать

Дата:

Срок действия документа СРР: <16>

При необходимости могут прилагаться дополнительные листы (приложения к заключению) с дополнениями, пояснениями и (или) примечаниями.

--------------------------------

Примечания к полям документа СРР:

<1> Настоящий документ СРР определяет статус лекарственного препарата и заявителя на получение документа, подтверждающего, что производство лекарственного препарата осуществлено в соответствии с требованиями правил надлежащей производственной практики, и подлежит представлению по требованию уполномоченного органа в стране-экспортере.

Данный документ СРР выдается только для одной лекарственной формы лекарственного препарата, поскольку особенности производства и одобренная информация о препарате могут различаться для разных лекарственных форм.

<2> Используются международные непатентованные наименования, а при их отсутствии химические наименования или наименования, рекомендованные ВОЗ в качестве международных непатентованных наименований.

<3> Полный (качественный и количественный) состав лекарственного препарата должен быть указан в документе СРР или в приложении к нему.

<4> Рекомендуется указать подробный количественный состав лекарственного препарата, для чего необходимо получить согласие организации - владельца регистрационного удостоверения.

<5> Если применимо, представляется подробная информация о любых ограничениях для продажи, дистрибьюции или использования препарата, указанную в его регистрационной документации.

<6> Разделы 2A и 2B являются взаимоисключающими.

<7> Указывается номер регистрационного удостоверения лекарственного препарата и дата регистрации (или дата переоформления регистрационного удостоверения).

<8> Указывается юридическое лицо, ответственное за обращение лекарственного препарата на рынке:

а) производство лекарственного препарата;

б) осуществляет первичную и (или) вторичную упаковку лекарственного препарата, производимого независимой компанией;

в) не участвует ни в том, ни в другом.

<9> Информация может предоставляться только с разрешения владельца регистрационного удостоверения или, если препарат не зарегистрирован, - с разрешения заявителя. Отсутствие информации в данном разделе свидетельствует о том, что участвующие стороны не пришли к соглашению о включении данной информации.

Следует учитывать, что информация в отношении производственной площадки (участка) является частью регистрационного удостоверения на лекарственный препарат. Если произошли изменения производственной площадки (участка), необходимо внесение изменений в регистрационные документы, включая регистрационное удостоверение на лекарственный препарат.

<10> Относится к документам, подготовленным федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным в сфере государственной регистрации лекарственных средств.

<11> Информация о препарате, одобренная уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере государственной регистрации лекарственных средств (например - инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата).

<12> В данном случае разрешение на выдачу Документа на лекарственный препарат требуется от владельца регистрационного удостоверения на лекарственный препарат. Регистрационное удостоверение в Минпромторг России передает заявитель.

<13> Необходимо указать причину, по которой заявитель запросил регистрацию:

а) препарат был разработан исключительно для лечения состояний - в особенности тропических заболеваний - не являющихся эндемичными для страны-экспортера;

б) состав препарата был изменен в целях улучшения его стабильности в условиях тропиков;

в) состав препарата был изменен в целях исключения вспомогательных веществ, не разрешенных для использования в лекарственных препаратах в стране-импортере;

г) состав препарата был изменен для получения иной максимальной дозы активного ингредиента;

д) если причина другая, необходимо ее указать.

<14> "нет необходимости" подразумевает, что производитель находится за пределами страны, выдающей документ СРР, и инспекция проводится под эгидой страны-производителя.

<15> Данный раздел заполняется в тех случаях, когда регистрационные удостоверения или заявитель соответствуют статусу "б" или "в", как описано выше в сноске 8. Это имеет особое значение, когда в производстве препарата задействованы зарубежные поставщики. В данном случае заявитель предоставляет в Минпромторг России информацию, позволяющую определить участие всех сторон в каждой стадии производства препарата готовой лекарственной формы, а также объем и характер всех контрольных мер, осуществляемых каждой из участвующих сторон.

<16> Срок действия документа СРР составляет не более чем 3 года, начиная от даты окончания проверки Минпромторга России.