Таблица 9. Численность пострадавших (застрахованных) в связи со страховыми случаями в отчетном периоде

Таблица 9

ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ)

В СВЯЗИ СО СТРАХОВЫМИ СЛУЧАЯМИ В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ

Наименование показателя	Код строки	Численность пострадавших, человек
1	2	3
По несчастным случаям, всего	1
из них:
со смертельным исходом	2
По профессиональным заболеваниям	3
Всего пострадавших (сумма строк 1, 3)	4
в том числе: пострадавших (застрахованных) по случаям, закончившимся только временной нетрудоспособностью	5

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной

странице, подтверждаю

________________ ________________

(Подпись) (Дата)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр. │ │ │ │

страхователя └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Код подчиненности │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘