Оценка соблюдения обязательных требований, содержащихся в данном документе, привлечение к административной ответственности за их несоблюдение допускаются до 1 сентября 2025 года (Постановление Правительства РФ от 31.12.2020 N 2467).
Приказ Минздрава России от 08.06.2016 N 355н "Об утверждении порядка учета донорских органов и тканей человека, доноров органов и тканей, пациентов (реципиентов), форм медицинской документации и формы статистической отчетности в целях осуществления...

Приложение N 2. Медицинская карта донора органов (тканей) (Учетная форма N 039/у)

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 8 июня 2016 г. N 355н

См. данную форму в MS-Word.

Наименование медицинской организации <*> Код формы по ОКУД ______

________________________________________ Код организации по ОКПО _______

Медицинская документация

Адрес __________________________________ Учетная форма N 039/у

Утверждена приказом

Минздрава России

от 8 июня 2016 г. N 355н

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ДОНОРА ОРГАНОВ (ТКАНЕЙ) N ____

1. Дата заполнения медицинской карты донора органов (тканей): число _______

месяц ___________ год ____

2. Вид донора: живой - 1, труп - 2.

3. Генетическая связь с реципиентом: отец, мать - 1, сын, дочь - 2,

родной(ая) брат, сестра - 3, прочее - 4, отсутствует - 5.

4. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________

5. Пол: муж. - 1, жен. - 2. 6. Дата рождения: число __ месяц _____ год ____

7. Дата и время поступления: число __ месяц _______ год ____ час __ мин ___

8. Дата и время выписки (для живого донора): число __ месяц ______ год ____

час ____ мин _____

9. Дата и время смерти донора органов (тканей) (для трупа): число _________

месяц _________ год ____ час ___ мин ___

10. Медицинская карта стационарного больного N ______

11. Диагноз заключительный клинический (посмертный):

11.1. основное заболевание: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

_____________________________________ код по МКБ-10 <**> __________________

11.2. осложнения основного заболевания: ___________________________________

___________________________________________________________________________

11.3. конкурирующее заболевание ___________________________________________

11.4. фоновое заболевание _________________________________________________

11.5. сопутствующие заболевания ___________________________________________

___________________________________________________________________________

11.6. внешняя причина при травмах (отравлениях) ___________________________

___________________________________________ код по МКБ-10 _________________

12. Группа крови: 0(I) - 1, A(II) - 2, B(III) - 3, AB(IV) - 4.13.

Резус-фактор: Rh+ - 1, Rh- - 2.

14. Исследование крови на наличие ВИЧ-инфекции: положительное - 1,

отрицательное - 2, дата исследования ______________________________________

15. Исследование крови на гепатит B: положительное - 1, отрицательное - 2,

дата исследования _________________________________________________________

16. Исследование крови на гепатит C: положительное - 1, отрицательное - 2,

дата исследования _________________________________________________________

17. Проведение реакции Вассермана (RW): положительная - 1, отрицательная -

2, дата исследования ______________________________________________________

18. Медицинское заключение врачебной комиссии о возможности изъятия органа

(ткани) у живого донора органов (тканей) от: число __ месяц ______ год ____

19. Информированное добровольное согласие живого донора органов (тканей) на

изъятие органа (ткани) от: число __ месяц ___________ год ____

20. Дата и время изъятия органов (тканей):

20.1. начало: число __ месяц _________ год ____ час ___ мин ___

20.2. окончание: число ___ месяц ________ год ____ час ___ мин ___

21. Время начала холодовой ишемии: число ___ месяц _______________ год ____

час ___ мин ___

22. Изъято органов (тканей):

N п/п

Органы (ткани)

Указать "+"

Медицинские организации, в которые переданы органы (ткани) для:

Должность, ФИО, подпись

хранения

трансплантации

1

Амниотическая оболочка

2

Белочная оболочка яичка

3

Васкуляризированный комплекс мягких тканей, включающий дермальный слой кожи, подкожную жировую клетчатку и мышцы

4

Верхняя конечность и ее фрагменты

5

Височная фасция

6

Глазное яблоко (роговица, склера, хрусталик, сетчатка, конъюнктива)

7

Кишечник и его фрагменты

8

Комплекс сердце-легкое

9

Кости свода черепа

10

Костный мозг

11

Легкие

11.1

Легкое правое

11.2

Легкое левое

12

Нижняя конечность и ее фрагменты

13

Нижняя челюсть

14

Печень

15

Поджелудочная железа с 12-перстной кишкой

16

Подкожно-жировая клетчатка подошвенной области стопы

17

Почки

17.1

Почка правая

17.2

Почка левая

18

Селезенка

19

Сердце

20

Серозная капсула печени

21

Сосуды (участки сосудистого русла)

22

Трахея

23

Фиброзная капсула почки

24

Эндокринные железы

24.1

Гипофиз

24.2

Надпочечники

24.3

Щитовидная железа

24.4

Паращитовидная железа

24.5

Слюнная железа

24.6

Яичко

учетная форма N 039/у

23. Всего изъято и передано: органов _______ ед., тканей ______ ед.

24. Орган (ткань) передан в медицинскую организацию:

24.1. наименование: _______________________________________________________

24.2. ведомственная принадлежность: подведомственная федеральному органу

исполнительной власти - 1, органу государственной власти субъекта

Российской Федерации в сфере охраны здоровья - 2, муниципальная - 3.

24.3. код субъекта Российской Федерации, в котором расположена медицинская

организация предоставившая орган (ткань): _________________________________

25. Цель передачи органа (ткани): для хранения - 1, для трансплантации

(пересадки) - 2

26. Исход изъятия органа (ткани) у живого донора: выписан без перемен - 1,

с ухудшением - 2, переведен в другую медицинскую организацию - 3, умер - 4.

Лечащий врач (врач-хирург) ______________ ___________________

Подпись Ф.И.О.

Заведующий хирургическим отделением ______________ ___________________

Подпись Ф.И.О.

Лечащий врач

(врач-анестезиолог-реаниматолог) ______________ ___________________

Подпись Ф.И.О.

Руководитель структурного

подразделения медицинской организации,

оказывающего медицинскую помощь

по профилю "анестезиология

и реаниматология" ______________ ___________________

Подпись Ф.И.О.

--------------------------------

<*> Медицинская организация и иная организация, включенная в Перечень учреждений здравоохранения, осуществляющих забор, заготовку и трансплантацию органов и (или) тканей человека, утвержденный приказом Минздрава России и РАН от 4 июня 2015 г. N 307н/4 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 июня 2015 г., регистрационный N 37705), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии наук от 10 сентября 2015 г. N 635н/5 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 2 октября 2015 г., регистрационный N 39113).

<**> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр).

Приложение N 1. Порядок учета донорских органов и тканей человека, доноров органов и тканей, пациентов (реципиентов) Приложение N 3. Порядок заполнения учетной формы N 039/у "Медицинская карта донора органов (тканей)"