Приложение N 4. Медицинская карта пациента (реципиента) (Учетная форма N 039-1/у)
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 8 июня 2016 г. N 355н
См. данную форму в MS-Word.
Наименование медицинской организации <*> Код формы по ОКУД ______
________________________________________ Код организации по ОКПО _______
Медицинская документация
Адрес __________________________________ Утверждена приказом
Минздрава России
от 8 июня 2016 г. N 355н
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА (РЕЦИПИЕНТА) N ______
1. Дата заполнения медицинской карты пациента (реципиента):
число __ месяц __________ год ____
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии):
___________________________________________________________________________
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2. 4. Дата рождения: число __ месяц _____ год ____
5. Дата и время поступления: число __ месяц _______ год ____ час __ мин ___
6. Дата и время выписки: число __ месяц ___________ год ____ час __ мин ___
7. Медицинская карта стационарного больного N ________
8. Диагноз заключительный клинический:
8.1. основное заболевание: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________ код по МКБ-10 <**> ______________
8.2. осложнения основного заболевания: ____________________________________
___________________________________________________________________________
8.3. конкурирующее заболевание ____________________________________________
8.4. фоновое заболевание __________________________________________________
8.5. сопутствующие заболевания ____________________________________________
8.6. внешняя причина при травмах (отравлениях) ____________________________
____________________________________________ код по МКБ-10 ________________
9. Группа крови: 0(1) - 1, A(II) - 2, B(III) - 3, AB(IV) - 4. 10.
Резус-фактор: Rh+ - 1, Rh- - 2.
11. Исследование крови на наличие ВИЧ-инфекции: положительное - 1,
отрицательное - 2, дата исследования ______________________________________
12. Исследование крови на наличие гепатита B: положительное - 1,
отрицательное - 2, дата исследования ______________________________________
13. Исследование крови на гепатит C: положительное - 1, отрицательное - 2,
дата исследования _________________________________________________________
14. Реакция Вассермана: положительная - 1, отрицательная - 2, дата
исследования ______________________________________________________________
15. Исследование крови на цитомегаловирус: положительное - 1, отрицательное
- 2, дата исследования ____________________________________________________
16. Исследование крови на анти- HLA-антитела:
16.1. да - 1, нет - 2. 16.2. PRA (%) _____, дата исследования _____________
17. Осуществлялась ли трансплантация (пересадка) органов (тканей) ранее:
да - 1, нет - 2.
18. Медицинское заключение врачебной комиссии о необходимости
трансплантации (пересадки) органа (ткани) от: число __ месяц _____ год ____
19. Информированное добровольное согласие пациента (реципиента) (родителя
или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица)
на проведение трансплантации (пересадки) органа (ткани) от: число __ месяц
_______ год ____
20. Дата и время операции по трансплантации (пересадке) органа (ткани):
20.1. начало: число __ месяц _______ год ____ час __ мин __
20.2. окончание: число __ месяц _______ год ____ час __ мин __
21. Трансплантирован (пересажен) орган (ткань) от донора:
21.2. медицинская карта донора органов (тканей) N _______
22. Исследование HLA-генотипа:
22.1. пациента (реципиента): A ____________, B ___________, Dr ___________,
дата исследования _____________________
22.2. донора: A _______, B _______, Dr _______, дата исследования _________
22.3. число несовпадений по HLA-антигенам _________________________________
23. Лимфоцитотоксический тест: положительный - 1, отрицательный - 2, дата
исследования ________________________
Васкуляризированный комплекс мягких тканей, включающий дермальный слой кожи, подкожную жировую клетчатку и мышцы |
||
25. Орган (ткань) получен из медицинской организации:
25.1. наименование: _______________________________________________________
25.2. подведомственность: федеральному органу исполнительной власти - 1,
органу государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны
здоровья - 2, муниципальная - 3.
25.3. код субъекта Российской Федерации, в котором расположена медицинская
организация, предоставившая орган (ткань): ______________
26. Время начала холодовой ишемии: число __ месяц __ год ____ час __ мин __
27. Время реперфузии: число __ месяц _______ год ____ час __ мин __
28. Время консервации органа (ткани): час __ мин __
29. Исход трансплантации (пересадки) органа (ткани): функционирующий
трансплантат - 1, трансплантат с дисфункцией - 2, удаленный трансплантат -
3.
30. Состояние пациента (реципиента) после изъятия органа (ткани):
выписан: с выздоровлением - 1, с улучшением - 2, без перемен - 3, с
ухудшением - 4, переведен в другое учреждение - 5, умер - 6.
Лечащий врач (врач-хирург) _______________ ________________
Подпись Ф.И.О.
Заведующий хирургическим отделением _______________ ________________
Подпись Ф.И.О.
--------------------------------
<*> Медицинская организация и иная организация, включенная в Перечень учреждений здравоохранения, осуществляющих забор, заготовку и трансплантацию органов и (или) тканей человека, утвержденный приказом Минздрава России и РАН от 4 июня 2015 г. N 307н/4 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 июня 2015 г., регистрационный N 37705), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии наук от 10 сентября 2015 г. N 635н/5 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 2 октября 2015 г., регистрационный N 39113).
<**> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр).
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2025 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей