Приложение 5. Полис

Приложение 5

к "Правилам страхования

гражданской ответственности организаций,

эксплуатирующих опасные производственные объекты,

за причинение вреда жизни, здоровью или

имуществу третьих лиц и окружающей природной среде

в результате аварии на опасном

производственном объекте"

ПОЛИС N ____

Настоящий Полис выдан ________________________________________

(полное наименование

страховой организации)

(далее именуется Страховщик) в подтверждение того, что Страховщик

в соответствии с Договором страхования N ___ от "__" ________ 199_

г., платежным поручением N ___ от "__" __________ 199_ г. об

уплате страховой премии (взноса) принял на страхование

имущественные интересы Страхователя ______________________________

(полное наименование

организации)

__________________________________________________________________

(адрес места нахождения Страхователя)

1. Договор страхования заключен в отношении следующих опасных

производственных объектов:

┌───────────────┬────────────────┬──────┬────────────────┐

│Опасный произ- │Страховая сумма │Тариф │Страховая пре- │

│водственный │ │ │мия │

│объект │ │ │ │

├───────────────┼────────────────┼──────┼────────────────┤

│ │ │Итого:│ │

└───────────────┴────────────────┴──────┴────────────────┘

____________________________________________________________

(адрес места нахождения производственных объектов)

Период страхования:

с "__" ___________ 199_ г. по "__" ___________ 199__ г.

Полис выдан: Страховщик:

"__" _________ 199_ г. ______________________

Печать