Приложение N 5. Заявление об установлении скидки к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (Форма)

Руководителю

_______________________________________

(наименование территориального органа

Фонда социального страхования

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении скидки к страховому тарифу на обязательное

социальное страхование от несчастных случаев на производстве

и профессиональных заболеваний на ____ год

___________________________________________________________________________

(полное наименование страхователя)

ИНН

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном

органе Фонда социального страховании Российской Федерации

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ __________________________

Дата государственной регистрации __ ____________.____.

Дата начала ведения финансово-хозяйственной деятельности __ ________.____.

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Код по ОКВЭД │ │ │. │ │ │ .│

└──┴──┴──┴──┴──┴──┘

В соответствии с Правилами установления страхователям скидок и надбавок

к страховым тарифам на обязательное социальное страхование от несчастных

случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденными

постановлением Правительства Российской Федерации от 30 мая 2012 г. N 524,

прошу установить скидку к страховому тарифу на обязательное социальное

страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных

заболеваний на ____ год.

_________________________ ____________________________

(подпись страхователя) (ФИО страхователя)

"__" ___________ ____ год

(дата)

Заявление принял

________________ _______________ "__" ____________ ____ год

(ФИО) (подпись) (дата приема заявления)