Приложение N 3. Заявление (форма)

1.

Наименование медицинского изделия (с указанием принадлежностей, необходимых для применения медицинского изделия по назначению) <**>

2.

В отношении разработчика медицинского изделия:

2.1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

2.3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

2.4

Адрес (место нахождения) юридического лица

2.5

Номера телефонов

2.6

Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется)

2.7

Идентификационный номер налогоплательщика

3.

В отношении производителя (изготовителя) медицинского изделия:

3.1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

3.2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.4

Адрес (место нахождения) юридического лица

3.5

Номера телефонов

3.6

Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется)

3.7

Идентификационный номер налогоплательщика

4.

В отношении уполномоченного представителя производителя (изготовителя):

4.1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

4.2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.4

Адрес (место нахождения) юридического лица

4.5

Номера телефонов

4.6

Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется)

4.7

Идентификационный номер налогоплательщика

5.

В отношении юридического лица, на имя которого может быть выдано регистрационное удостоверение:

5.1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

5.2

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

5.3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

5.4

Адрес (место нахождения) юридического лица

5.5

Номера телефонов

5.6

Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется)

5.7

Идентификационный номер налогоплательщика

6.

Место производства медицинского изделия

7.

Назначение медицинского изделия, установленное производителем

8.

Вид медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий

9.

Класс потенциального риска применения медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий

10.

Код Общероссийского классификатора продукции для медицинского изделия

11.

Способ получения информации, связанной с процедурой государственной регистрации медицинского изделия

12.

Способ получения регистрационного удостоверения на медицинское изделие

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

<*> Иное

13.

Причина выдачи дубликата

14.

Сведения об оплате государственной пошлины <***>

(дата и номер платежного поручения)