Приложение N 1. Заявление на участие в отборе проектов по строительству или реконструкции автомобильных дорог (участков автомобильных дорог и (или) искусственных дорожных сооружений), реализуемых субъектами Российской Федерации в рамках концессионных соглашений, для предоставления иных межбюджетных трансфертов в целях достижения целевых показателей региональных программ в сфере дорожного хозяйства, предусматривающих реализацию указанных проектов (Образец)

Заявление

на участие в отборе проектов по строительству

или реконструкции автомобильных дорог (участков

автомобильных дорог и (или) искусственных дорожных

сооружений), реализуемых субъектами Российской Федерации

в рамках концессионных соглашений, для предоставления иных

межбюджетных трансфертов в целях достижения целевых

показателей региональных программ в сфере дорожного

хозяйства, предусматривающих реализацию

указанных проектов

[на бланке высшего исполнительного органа

государственной власти субъекта Российской Федерации]

Дата, исх. N

КОМУ: Федеральное дорожное агентство (Росавтодор)

____________________________________

Наименование регионального концессионного проекта:

___________________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю соответствие представленного регионального

концессионного проекта нормам законодательства Российской Федерации и

требованиям методики.

Прошу предоставить государственную поддержку из федерального бюджета в

виде иных межбюджетных трансфертов бюджетам субъектов Российской Федерации

в целях достижения целевых показателей региональных программ в сфере

дорожного хозяйства, предусматривающих мероприятия по реализации

региональных проектов в сфере дорожного хозяйства на основе концессионных

соглашений, и для обеспечения исполнения обязательств _____________________

(наименование субъекта Российской Федерации) по принятию на себя части

расходов на строительство или реконструкцию объекта концессионного

соглашения в рамках регионального концессионного проекта.

Приложения:

1. Паспорт проекта - 2 экземпляра (оригинал) в количестве ___ листов.

2. Пояснительная записка - 2 экземпляра (оригинал) в количестве ___ листов.

3. Положительное заключение государственной экспертизы - 2 экземпляра

(копия) в количестве ___ листов (при наличии).

4. Пояснительная записка к проектной документации - 2 экземпляра (копия) в

количестве ___ листов (при наличии).

5. Положительное заключение о проведении публичного технологического и

ценового аудита регионального концессионного проекта в случаях,

предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 30

апреля 2013 г. N 382 "О проведении публичного технологического и ценового

аудита крупных инвестиционных проектов с государственным участием и о

внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации" - 2

экземпляра (копия) в количестве ___ листов (при наличии).

6. Заключение в отношении технических исходных данных регионального

концессионного проекта - 2 экземпляра (копия) в количестве ___ листов.

7. Заключение внешнего консультанта по финансовой модели - 2 экземпляра

(копия) в количестве ___ листов.

8. Документы на уполномоченное должностное лицо (при наличии) - 2

экземпляра (оригинал доверенности или заверенная копия акта,

подтверждающего полномочия должностного лица) в количестве ___ листов.

9. Иные документы ___________________________________ (при наличии) - 2

экземпляра (копия) в количестве ___ листов.

10. Отсканированная версия настоящего заявления с приложением

отсканированных документов, указанных в пунктах 1 - 9 выше, а также

финансовая модель, годовые прогнозы интенсивности по объекту концессионного

соглашения по всем категориям транспортных средств за весь срок реализации

проекта, созданные на базе транспортной модели - 2 экземпляра на

электронных носителях.

Подпись _______________________ (_____________________________)

(Уполномоченное должностное лицо

высшего исполнительного органа

государственной власти субъекта

Российской Федерации)

М.П.