Приложение N 2. Заявление (Форма)

В Федеральную службу

по надзору в сфере образования и науки

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при

наличии) заявителя (полностью))

______________________________________

(адрес, телефон, адрес электронной

почты (при наличии))

______________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего

личность заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять к рассмотрению документ для признания иностранного

образования и (или) иностранной квалификации <1>:

___________________________________________________________________________

(полное название документа, серия и номер бланка

(при наличии), дата выдачи)

________________________________, приложение: ____________________________,

(при наличии - количество

листов, либо прочерк)

выданный __________________________________________________________________

(наименование организации)

на территории _____________________________________________________________

(наименование иностранного государства, на территории

которого получено иностранное образование и (или)

иностранная квалификация)

на имя ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) обладателя иностранного

образования и (или) иностранной квалификации, заполняется

по переводу документа об иностранном образовании и (или)

иностранной квалификации)

Обладателем указанного иностранного образования и (или) иностранной

квалификации является _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (полностью),

реквизиты документа, удостоверяющего личность,

адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии)

обладателя иностранного образования и (или)

иностранной квалификации) (заполняется, если

обладатель указанного иностранного образования

и (или) иностранной квалификации

не является заявителем)

Заявляю о согласии на обработку моих персональных данных и персональных

данных доверителя (в случае представления интересов законным представителем

или по доверенности), содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему

документах, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации

о персональных данных. <2>

О результатах предоставления государственной услуги, предусмотренных

частью 5 статьи 107 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об

образовании в Российской Федерации", осведомлен(а).

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

Способ получения результата рассмотрения данного заявления и возврата

оригинала документа об иностранном образовании и (или) иностранной

квалификации (нужное подчеркнуть):

- почтовым отправлением с уведомлением о вручении (за счет Федеральной

службы по надзору в сфере образования и науки);

- с использованием услуг курьерской почты (за свой счет);

- при личном обращении.

Способ получения уведомлений о принятии Федеральной службой по надзору

в сфере образования и науки решения о признании иностранного образования и

(или) иностранной квалификации и (или) о продлении срока принятия решения о

признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации (нужное

подчеркнуть):

- почтовым отправлением с уведомлением о вручении (за счет Федеральной

службы по надзору в сфере образования и науки);

- по адресу электронной почты.

"__" _______________ 20__ г. ___________________/________________________

(подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество

(при наличии) заявителя)