Приложение N 4. Заявление (Форма)

(Заполняется на бланке

объединения с указанием даты и исходящего номера)

Руководителю

Федерального агентства по делам молодежи

________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Молодежное (детское) объединение ______________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование)

ходатайствует об исключении его из Федерального реестра молодежных и

детских объединений, пользующихся государственной поддержкой, в связи со

следующими обстоятельствами:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись руководителя (лица, его замещающего)

постоянно действующего руководящего

органа объединения