Приложение N 3. РАСЧЕТ ПО НАЛОГУ НА ИГОРНЫЙ БИЗНЕС

В ________________________________________________________________

(указывается наименование налогового органа и его код)

РАСЧЕТ

ПО НАЛОГУ НА ИГОРНЫЙ БИЗНЕС

за _____________________ года

(месяц)

Дата представления расчета ┌────────────────────────┐

(отправки расчета по почте) │ │

└────────────────────────┘

Идентификационный номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

налогоплательщика ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Код причины постановки на ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

учет КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Налогоплательщик (наименование организации / фамилия, имя,

отчество индивидуального предпринимателя) ________________________

__________________________________________________________________

Адрес налогоплательщика __________________________________________

__________________________________________________________________

Фактический адрес игорного заведения _____________________________

__________________________________________________________________

Ответственное лицо (исполнитель) ______________ тел. _____________

Ф.И.О.

факс ____________

┌───────────────────────┬─────────────────────────┐

│Место штампа "ПОЛУЧЕНО"│Отметка налогового органа│

│ │о получении расчета │

│ │ │

│ │Ф.И.О. __________________│

│ │Подпись ______ Дата _____│

└───────────────────────┴─────────────────────────┘

┌─┬─┐

Лист │0│2│

└─┴─┘

┌─────────┬─────┬────────────────────┬────────────────────────┬───────────────────────────┬─────────────┬─────────────────────────────┐

│Объекты │Код │Размер ставки налога│ Изменение состава │Количество объектов, подле-│ Всего │ В том числе: │

│налого- │стро-│ на игорный бизнес │объектов налогообложения│жащих налогообложению │ начислено ├────────────┬────────────────┤

│обложения│ки │ в месяц │ по данным регистрации ├─────┬─────────────────────┤ налога │в федераль- │в бюджет субъек-│

│игорного │ ├──────┬─────────────┤ в налоговом органе: │всего│ в том числе: │ на игорный │ный бюджет │та Российской │

│бизнеса │ │еди- │ в том числе:│ прибыло (+), убыло (-) ┤ ├──────────┬──────────┤ бизнес по │по данным │Федерации по │

│ │ │ная ├──────┬──────┼──────┬────┬────┬───────│ │по полной │по ставке │данным (руб.)│(руб.) │данным (руб.) │

│ │ │став- │в фе- │в бюд-│на на-│при-│при-│на │ │ставке на-│налога с ├───────┬─────┼──────┬─────┼────────┬───────┤

│ │ │ка │де- │жет │чало │было│было│конец │ │лога │уменьше- │налого-│нало-│нало- │нало-│налого- │налого-│

│ │ │нало- │раль- │субъ- │отчет-│до │пос-│отчет- │ │ │нием на │пла- │гово-│гопла-│гово-│платель-│вого │

│ │ │га │ный │екта │ного │15, │ле │ного │ │ │20% │тель- │го │тель- │го │щика │органа │

│ │ │(МРОТ)│бюджет│РФ │пери- │убы-│15, │периода│ ├───┬──────┼───┬──────┤щика │орга-│щика │орга-│ │ │

│ │ │ │(МРОТ)│(МРОТ)│ода │ло │убы-│ │ │за │за по-│за │за по-│ │на │ │на │ │ │

│ │ │ │ │ │ │пос-│ло │ │ │це-│лови- │це-│лови- │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ле │до │ │ │лый│ну ме-│лый│ну ме-│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │15 │15 │ │ │ме-│сяца │ме-│сяца │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │сяц│ │сяц│ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼────┼────┼───────┼─────┼───┼──────┼───┼──────┼───────┼─────┼──────┼─────┼────────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11│ 12 │ 13│ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │

├─────────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼────┼────┼───────┼─────┼───┼──────┼───┼──────┼───────┼─────┼──────┼─────┼────────┼───────┤

│Игровые │ 100 │ │ │ │ │ х │ х │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│столы ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼────┼────┼───────┼─────┼───┼──────┼───┼──────┼───────┼─────┼──────┼─────┼────────┼───────┤

│ │ 101 │ │ │ │ х │ │ │ х │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├─────┤ х │ х │ х ├──────┼────┼────┼───────┤ х │ х│ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │

│ │ 102 │ │ │ │ х │ │ │ х │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼────┼────┼───────┼─────┼───┼──────┼───┼──────┼───────┼─────┼──────┼─────┼────────┼───────┤

│Игровые │ 200 │ │ │ │ │ х │ х │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│автоматы ├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼────┼────┼───────┼─────┼───┼──────┼───┼──────┼───────┼─────┼──────┼─────┼────────┼───────┤

│ │ 201 │ │ │ │ х │ │ │ х │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├─────┤ х │ х │ х ├──────┼────┼────┼───────┤ х │ х│ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │

│ │ 202 │ │ │ │ х │ │ │ х │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼────┼────┼───────┼─────┼───┼──────┼───┼──────┼───────┼─────┼──────┼─────┼────────┼───────┤

│Кассы │ 300 │ │ │ │ │ х │ х │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│тотализа-├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼────┼────┼───────┼─────┼───┼──────┼───┼──────┼───────┼─────┼──────┼─────┼────────┼───────┤

│торов │ 301 │ │ │ │ х │ │ │ х │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├─────┤ х │ х │ х ├──────┼────┼────┼───────┤ х │ х│ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │

│ │ 302 │ │ │ │ х │ │ │ х │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼────┼────┼───────┼─────┼───┼──────┼───┼──────┼───────┼─────┼──────┼─────┼────────┼───────┤

│Кассы │ 400 │ │ │ │ │ х │ х │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│букмекер-├─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼────┼────┼───────┼─────┼───┼──────┼───┼──────┼───────┼─────┼──────┼─────┼────────┼───────┤

│ских │ 401 │ │ │ │ х │ │ │ х │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│контор ├─────┤ х │ х │ х ├──────┼────┼────┼───────┤ х │ х│ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │ х │

│ │ 402 │ │ │ │ х │ │ │ х │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼─────┼──────┴──────┴──────┴──────┴────┴────┴───────┴─────┴───┴──────┴───┴──────┼───────┼─────┼──────┼─────┼────────┼───────┤

│Причита- │ 500 │ х │ │ │ │ │ │ │

│ется │ │ │ │ │ │ │ │ │

│к уплате │ │ │ │ │ │ │ │ │

│в бюджет │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────┴─────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴─────┴──────┴─────┴────────┴───────┘

┌────┬────────────────────────────────────────┐ ┌────────────┬─────────────────────────┐

│М.П.│Правильность указанных в настоящем │ │Место штампа│Отметка налогового органа│

│ │расчете сведений подтверждаю: │ │ "ПОЛУЧЕНО" │о получении расчета │

│ │ │ │ │ │

│ │Руководитель _________ ____________│ │ │Ф.И.О. __________________│

│ │ (подпись) (Ф.И.О.) │ │ │ │

│ │Главный бухгалтер _________ ____________│ │ │Подпись ______ Дата _____│

│ │ (подпись) (Ф.И.О.) │ │ │ │

├────┼─────────────────────────── ────────────┤ │ │ │

│ │Индивидуальный │ │ │ │

│ │предприниматель _________ ____________│ │ │ │

│ │ (подпись) (Ф.И.О.) │ │ │ │

└────┴────────────────────────────────────────┘ └────────────┴─────────────────────────┘