<Письмо> Минздрава России от 26.02.2014 N 24-2-2013372 <О проведении массовой туберкулинодиагностики>

Департамент охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека Минздрава России рассмотрел в пределах компетенции обращение по вопросу проведения массовой туберкулинодиагностики и сообщает.

Федеральный закон от 18.06.2001 N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" устанавливает правовые основы осуществления государственной политики в области предупреждения распространения туберкулеза в Российской Федерации в целях охраны здоровья граждан и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Действие настоящего Федерального закона распространяется на граждан и юридических лиц.

В рамках реализации указанного Федерального закона приказом Минздрава России от 21.03.2013 N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации" (далее - Приказ) утверждена, в том числе, инструкция по применению туберкулиновых проб, которая регламентирует проведение туберкулинодиагностики (приложение N 4).

Согласно Приказу туберкулинодиагностику проводят ежегодно независимо от возраста ребенка. В случаях повышенного риска инфицирования (у детей, не привитых против туберкулеза, страдающих хроническими болезнями, проживающих в очагах туберкулезной инфекции, и т.п.) туберкулинодиагностику проводят 2 раза в год.

Туберкулинодиагностика (постановка реакции Манту) не относится к профилактическим прививкам, а является диагностическим тестом для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза.

Дети с подозрением на тубинфицирование или заболевание туберкулезом, выявленные по результатам реакции Манту, подлежат дополнительному обследованию у фтизиатра. Кроме этого, в обязательном порядке проводится обследование на туберкулез лиц из окружения таких детей.

В настоящее время массовая туберкулиновая диагностика (проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л) остается единственным методом обследования детского населения с целью раннего выявления туберкулеза и инфицирования возбудителями туберкулеза у детей и подростков.

В некоторых субъектах Российской Федерации выделены ресурсы на дополнительное обследование групп риска детей и подростков с использованием ДИАСКИНТЕСТа.

ДИАСКИНТЕСТ (аллерген туберкулезный рекомбинантный), как диагностический тест, хорошо зарекомендовал себя в определении активности туберкулезной инфекции, дифференцированного подхода к превентивному лечению и диспансерному наблюдению детей из групп риска, а также для дифференциальной диагностики туберкулеза во фтизиатрической практике. Но в то же самое время, ДИАСКИНТЕСТ не позволяет выявить первичное инфицирование детей и подростков.

Постановка пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ для идентификации (диагностики) туберкулезной инфекции проводится в условиях противотуберкулезного учреждения в следующих случаях:

- лицам, направленным в противотуберкулезное учреждение для дополнительного обследования на наличие туберкулезного процесса;

- лицам, относящимся к группам высокого риска по заболеванию туберкулезом с учетом эпидемиологических, медицинских и социальных факторов риска;

- лицам, направленным к фтизиатру по результатам массовой туберкулинодиагностики.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л и ДИАСКИНТЕСТ отвечают различным целям, тесты хорошо дополняют друг друга, давая возможность специалисту фтизиатру дифференцировано подходить к наблюдению и диагностике инфицирования и заболевания в группах риска у детей и подростков.

Существует методика выявления специфических антител в сыворотке крови с целью диагностики заболевания туберкулезом и выявления активности процесса экспресс-тестом "ТБ-спот". В крупных клиниках в последние годы применяется для диагностики Квантифероновый тест. Данные обследования более сложные и значительно дороже туберкулинодиагностики.

В случаях аллергии у ребенка в анамнезе возможно применение рентгенологического обследования органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости. В случае наличия контакта с больным туберкулезом проводится обязательное рентгенологическое обследование.

Отказ от проведения туберкулинодиагностики подвергает ребенка риску развития заболевания в случае его инфицирования возбудителями туберкулеза. В таком случае заболевание будет выявлено только тогда, когда в организме начнутся специфические изменения и появятся клинические проявления, характерные для туберкулеза. В этот период ребенок становится эпидемиологически опасен, в том числе для детского коллектива, лечение его будет более сложным и длительным, прогноз - менее благоприятным, чем при раннем выявлении заболевания.

Ссылка на приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 14.03.1995 N 60 "Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов" некорректна: для обеспечения качественного выполнения осмотров в соответствии с нормативами в настоящий документ в виде "дополнительной информации" введены справочные материалы, позволяющие врачу правильно определить объем диагностических процедур, необходимых и достаточных при обследовании как здоровых, так и детей с отклонениями в состоянии здоровья (главы II, III, IV, V).

В соответствии с пунктом 10 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом (утв. приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 932н) при подозрении на туберкулез внелегочной локализации в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:

лучевое (рентгенологическое, томографическое, ультразвуковое, магнитно-резонансное) или специальное, с учетом пораженного органа, инструментальное исследование;

общий анализ крови, мочи;

осмотр врачом-специалистом с учетом локализации предполагаемого очага туберкулеза;

исследование биологического материала (моча, ликвор, пунктат, гной, отделяемое свищей, выпот) из предполагаемого очага туберкулеза на кислотоустойчивые микобактерии методами микроскопии и посева и морфологические исследования: цитологические и гистологические.

Таким образом, в случае приема в детское учреждение ребенка, не прошедшего профилактического обследования на туберкулез, имеется риск заноса туберкулезной инфекции в данное учреждение. В данном случае будут нарушены права других детей, посещающих учреждение, т.к. в соответствии со статьей 8 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" граждане Российской Федерации имеют право на благоприятную среду обитания, факторы которой не оказывают вредного воздействия на человека.

Вместе с тем, учитывая принцип добровольности получения противотуберкулезной помощи, при отсутствии контакта с туберкулезным больным, родители (законные представители ребенка) вправе написать отказ от проведения туберкулинодиагностики своим детям.

Одновременно сообщаем, что государственный санитарно-эпидемиологический надзор за соблюдением санитарного законодательства, установление причин и выявление условий возникновения и распространения инфекционных заболеваний осуществляет Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор), находящаяся в ведении Правительства Российской Федерации.

Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1295-03 "Профилактика туберкулеза", утвержденные Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.04.2003 N 62 (далее - Санитарные правила), устанавливают основные требования к комплексу организационных, лечебно-профилактических, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, полное и своевременное проведение которых обеспечивает раннее выявление, предупреждение распространения заболеваний туберкулезом среди населения.

В соответствии с пунктом 4.7 Санитарных правил, детей, направленных на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не рекомендуется допускать в детский коллектив.

Соблюдение Санитарных правил является обязательным для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, независимо от организационно-правовых форм и форм собственности.

Решение о допуске детей в детское образовательное учреждение принимает руководитель учреждения, в соответствии со статьей 28 ("Санитарно-эпидемиологические требования к условиям воспитания и обучения") Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения": в дошкольных и других образовательных учреждениях независимо от организационно-правовых форм должны осуществляться меры по профилактике заболеваний, сохранению и укреплению здоровья обучающихся и воспитанников, в том числе меры по организации их питания, и выполняться требования санитарного законодательства.

Заместитель директора Департамента

В.В.ШЛЕМСКАЯ