Сертификат о происхождении товара (Форма СТ-1)

Образец

┌──────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│1. Отправитель / экспортер │4. N _______________ N 053579 │

│(наименование, почтовый адрес)│ │

│ │ СЕРТИФИКАТ │

│ │ О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА │

│ │ │

├──────────────────────────────┤ Форма СТ-1 │

│2. Получатель / импортер │ │

│(наименование, почтовый адрес)│Выдан в РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН │

│ │ │

│ │Для предъявления ________________│

│ │ (наименование страны)│

│ │ │

├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│3. Средства транспорта и │5. Для служебных отметок: │

│маршрут следования │ │

│(насколько это известно) │ │

│ │ │

├───┬────────┬─────────────────┴──────────────┬────────┬─────────┤

│6. │7. Коли-│ 8. Описание товара │9. Вес │10. Номер│

│N │чество │ │брутто /│и дата │

│п/п│мест и │ │нетто кг│счета - │

│ │вид упа-│ │ │фактуры │

│ │ковки │ │ │ │

├───┼────────┼────────────────────────────────┼────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┴────────┴─────────────────┬──────────────┴────────┴─────────┤

│11. Удостоверение │12. Декларация Заявителя ________│

│ │_________________________________│

│ │ │

│Настоящим удостоверяется, что│Нижеподписавшийся заявляет, что│

│декларация Заявителя│все вышеприведенные сведения│

│соответствует действительности│соответствуют действительности,│

│ │что все товары полностью│

│ │произведены или подвергнуты│

│ │достаточной переработке в │

│ │ РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН │

│ │и что все они отвечают│

│ │требованиям, установленным в│

│ │отношении таких товаров. │

│ │ │

│Дата, подпись │Дата, подпись │

│печать │печать │

│"__" ___________ 199_ год. │"__" ___________ 199_ год. │

└──────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘