Заявление о выдаче дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (Форма)

____________________________________

(наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата лицензии на осуществление

предпринимательской деятельности по управлению

многоквартирными домами

Прошу выдать дубликат лицензии на осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами

___________________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданной _________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с _________________________________________________________________

(указывается основание для выдачи дубликата лицензии

на осуществление предпринимательской деятельности

по управлению многоквартирными домами)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе

фирменное наименование лицензиата) ________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________

Место нахождения лицензиата _______________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица

(ОГРН) ____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в Единый государственный реестр юридических лиц

___________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений

в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств

о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_____________________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

лицензиатом за выдачу дубликата лицензии на осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

___________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной

форме: ____________________________________________________________________

(да/нет)

Дата заполнения __ __________ 20__ г.

_________________________ _____________________ ________________________

(наименование должности (подпись должностного (фамилия, имя, отчество

должностного лица лица лицензиата) (при наличии)

лицензиата) должностного лица

лицензиата)

М.П.