Заявление о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (Форма)

____________________________________

(наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление

предпринимательской деятельности по управлению

многоквартирными домами

Прошу переоформить лицензию на осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами

___________________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами) <*>

выданную _________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с _________________________________________________________________

(указывается основание для переоформления лицензии

на осуществление предпринимательской деятельности

по управлению многоквартирными домами)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе

фирменное наименование лицензиата) ________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________

Место нахождения лицензиата _______________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица

(ОГРН) ____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в Единый государственный реестр юридических лиц

___________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений

в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств

о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

___________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата ____________________

___________________________________________________________________________

(номер квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и

(или) об официальных печатных средствах массовой информации, в которых

лицензиат раскрывает информацию о своей деятельности в соответствии с

требованиями к раскрытию информации, установленными частью 10 статьи 161

Жилищного кодекса Российской Федерации ____________________________________

___________________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами ________________________

___________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной

форме: ____________________________________________________________________

(да/нет)

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество должностного лица лицензиата полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации обработку моих персональных

данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части

первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование

моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным

требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного

кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения __ __________ 20__ г.

_________________________ _____________________ ________________________

(наименование должности (подпись (фамилия, имя, отчество

должностного лица должностного лица (при наличии)

соискателя лицензии) соискателя лицензии) должностного лица

соискателя лицензии)

М.П.