Приложение N 1. Перечень работников, осуществляющих в рамках практической подготовки обучающихся медицинскую деятельность

Приложение N 1

к Договору N ______ об организации

практической подготовки обучающихся,

заключаемого между образовательной

или научной организацией

и медицинской организацией

либо организацией, осуществляющей

производство лекарственных средств,

организацией, осуществляющей

производство и изготовление

медицинских изделий, аптечной

организацией, судебно-экспертным

учреждением или иной организацией,

осуществляющей деятельность

в сфере охраны здоровья

Перечень

работников, осуществляющих в рамках практической подготовки

обучающихся медицинскую деятельность

Наименование структурного подразделения Организации, осуществляющей образовательную деятельность	Наименование профессии/специальности/направления подготовки/дополнительной профессиональной программы	Фамилия, имя, отчество работника	Реквизиты сертификата специалиста либо свидетельства об аккредитации специалиста

Организация, осуществляющая образовательную деятельность

Организация, осуществляющая деятельность в сфере охраны здоровья

_____________________________________

(полное наименование)

Адрес ________________________________

______________________________________

_____________________________________

(полное наименование)

Адрес ________________________________

______________________________________

________________________ _____________

(наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии))

________________________ _____________

(наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии))

Подпись _____________________________

Подпись ______________________________

М.П.

(при наличии)

М.П.

(при наличии)