ФОРМА ЗАЯВКИ

НА ПОСТАВКУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ

ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЛИЦ, БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ, МУКОВИСЦИДОЗОМ,

ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ

НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЛИМФОИДНОЙ, КРОВЕТВОРНОЙ И РОДСТВЕННЫХ

ИМ ТКАНЕЙ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, ЛИЦ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ

Заявка на поставку лекарственных препаратов, предназначенных

для лечения лиц, больных _________________________________

(заболевание, состояние)

__________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

на период с _____________ по _____________ 20__ года

(месяц) (месяц)

Руководитель органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МП

Исполнитель _______________ _________ _____________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Руководитель территориального органа

Федеральной службы по надзору в сфере

здравоохранения _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МП

Дата составления заявки: "__" _______________ 20__ г.