Приложение 2. Сведения о получателях ежемесячных выплат и затратах, связанных с травматизмом на производстве (по состоянию на 1 октября 1998 года)

Приложение 2

к Порядку проведения

предварительной регистрации

_________________________ Составляется в связи с предварительной

Отделение ФСС РФ регистрацией страхователей в соответствии

с Федеральным законом от 24 июля 1998 г.

┌──────────┐ N 125-ФЗ "Об обязательном социальном

Код по ОКОНХ │ │ страховании от несчастных случаев

└──────────┘ на производстве и профессиональных

заболеваний"

_________________________

Наименование страхователя

СВЕДЕНИЯ

о получателях ежемесячных выплат и затратах, связанных

с травматизмом на производстве

(по состоянию на 1 октября 1998 года)

┌────┬────────┬────┬──────────┬─────────┬──────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬────────┐

│ N │Фамилия,│Год │ Адрес │ Кем и │До │Назначенный размер ежемесячной выплаты │Произведено │Задол- │

│п/п │ имя, │рож-│ места │ когда │какого│ (руб., коп.) │с начала го-│женность│

│ │отчество│де- │жительства│назначена│срока ├───────────────────┬───────────────────┤да дополни- │страхо- │

│ │ │ния │ │ выплата │назна-│ работающим на │ не работающим на │тельных рас-│вателя │

│ │ │ │ │ │чена │ 01.10.98 на данном│ данном предприятии│ходов на ме-│по сос- │

│ │ │ │ │ │выпла-│ предприятии │ │дицинскую, │тоянию │

│ │ │ │ │ │та ├──────┬─────┬──────┼──────┬─────┬──────┤профессио- │на 1 ок-│

│ │ │ │ │ │ │нес- │проф-│по │нес- │проф-│по │нальную и │тября │

│ │ │ │ │ │ │част- │забо-│случаю│част- │забо-│случаю│социальную │(включая│

│ │ │ │ │ │ │ный │лева-│потери│ный │лева-│потери│реабилитацию│выплату │

│ │ │ │ │ │ │случай│ние │кор- │случай│ние │кор- ├─────┬──────┤за сен- │

│ │ │ │ │ │ │на │ │мильца│на │ │мильца│сумма│вид │тябрь │

│ │ │ │ │ │ │произ-│ │ │произ-│ │ │(тыс.│расхо-│месяц) │

│ │ │ │ │ │ │водст-│ │ │водст-│ │ │руб.)│дов │ │

│ │ │ │ │ │ │ве │ │ │ве │ │ │ │ │ │

├────┼────────┼────┼──────────┼─────────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼────────┤

│ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │

│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│т.д.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴────────┴────┴──────────┴─────────┴──────┴──────┴─────┴──────┴──────┴─────┴──────┴─────┴──────┴────────┘

_______________

ИТОГО

Руководитель ___________ Главный бухгалтер ___________

подпись подпись