Документ утрачивает силу в связи с изданием Приказа Минтранса России от 08.08.2022 N 310.

Приложение N 5. Заявление (Форма)

Приложение N 5

к Административному регламенту

Федерального агентства

железнодорожного транспорта

предоставления государственной услуги

по выдаче перевозчикам государств -

членов Евразийского экономического союза

сертификата безопасности в целях

доступа к услугам инфраструктуры

железнодорожного транспорта

общего пользования, утвержденному

приказом Минтранса России

от 15 июня 2016 г. N 156

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Федеральное агентство

железнодорожного транспорта

Дата ____________________________ -------------------------------------

Регистрационный N ________

_____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

1. О выдаче заверенной копии сертификата безопасности	3. О прекращении действия сертификата безопасности
2. О выдаче дубликата сертификата безопасности
		(нужное отметить)
4. Номер и дата окончания действующего сертификата безопасности		_____________________________
_______________________________________________________________________________
5. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/паспортные данные индивидуального предпринимателя
6. Местонахождение и адрес заявителя - юридического лица/место жительства заявителя - индивидуального предпринимателя (в том числе адреса филиалов, представительств, обособленных подразделений), адрес электронной почты

Приложение на ___ листах.

Заверенную копию сертификата безопасности, дубликат сертификата

безопасности, уведомление о прекращении действия сертификата прошу выдать

лично мне или направить почтой по адресу, указанному в пункте 6 настоящего

заявления, либо в форме электронного документа, подписанного электронной

подписью, на адрес электронной почты, указанный в пункте 6 настоящего

заявления (нужное подчеркнуть).

Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем

заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) _______________ ________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"__" ______________ 20__ г.

М.П. (при наличии)