Документ утрачивает силу в связи с изданием Приказа Минтранса России от 08.08.2022 N 310.
Приказ Минтранса России от 15.06.2016 N 156 "Об утверждении Административного регламента Федерального агентства железнодорожного транспорта предоставления государственной услуги по выдаче перевозчикам государств - членов Евразийского экономического...

Приложение N 2. Заявление о выдаче сертификата безопасности (Форма)

Приложение N 2

к Административному регламенту

Федерального агентства

железнодорожного транспорта

предоставления государственной услуги

по выдаче перевозчикам государств -

членов Евразийского экономического союза

сертификата безопасности в целях

доступа к услугам инфраструктуры

железнодорожного транспорта

общего пользования, утвержденному

приказом Минтранса России

от 15 июня 2016 г. N 156

См. данную форму в MS-Word.

Форма

В Федеральное агентство железнодорожного транспорта

Исх. N ____________

дата "__" ____________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче сертификата безопасности

1. Официальное полное наименование заявителя - юридического лица, Ф.И.О. - индивидуального предпринимателя

2. Официальное сокращенное наименование заявителя (для юридического лица)

3. Организационно-правовая форма заявителя (для юридического лица)

4. Местонахождение и адрес заявителя - юридического лица/место жительства заявителя - индивидуального предпринимателя

5. Адреса мест осуществления деятельности, на которую выдается сертификат безопасности

Телефон (с указанием кода города)

Телефакс

Адрес электронной почты

Содержание заявления

Я, нижеподписавшийся, _______________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

действуя на основании _______________________________________________

(устава, положения, утвержденного,

зарегистрированного кем, когда)

прошу выдать сертификат безопасности.

Приложение: документы согласно описи на ___ листах.

Сертификат безопасности прошу выдать лично мне или направить почтой по

адресу, указанному в пункте 4 настоящего заявления (нужное подчеркнуть).

Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем

заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) _____________ ___________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"__" __________________ 20__ г.

М.П. (при наличии)

Приложение N 1. Сертификат безопасности (Форма) Приложение N 3. Опись документов, представленных в Федеральное агентство железнодорожного транспорта к заявлению (Форма)