Документ утрачивает силу в связи с изданием Приказа Минтранса России от 08.08.2022 N 310.

Приложение N 4. Заявление о переоформлении сертификата безопасности (Форма)

Приложение N 4

к Административному регламенту

Федерального агентства

железнодорожного транспорта

предоставления государственной услуги

по выдаче перевозчикам государств -

членов Евразийского экономического союза

сертификата безопасности в целях

доступа к услугам инфраструктуры

железнодорожного транспорта

общего пользования, утвержденному

приказом Минтранса России

от 15 июня 2016 г. N 156

См. данную форму в MS-Word.

Форма

В Федеральное агентство железнодорожного транспорта

Исх. N ___________

дата "__" __________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении сертификата безопасности

1. Основания для переоформления сертификата безопасности

-----------------------------------------------------------------------

___________________________________________________________________________

2. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя
3. Сокращенное наименование юридического лица
4. Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5. Фирменное наименование юридического лица
6. Местонахождение и адрес заявителя - юридического лица/место жительства заявителя индивидуального предпринимателя
Телефон (с указанием кода города)		Телефакс
		Адрес электронной почты

Приложение: документы на ___ листах.

Переоформленный сертификат безопасности прошу выдать лично мне или

направить почтой по адресу, указанному в пункте 6 настоящего заявления

(нужное подчеркнуть).

Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем

заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) _____________ ___________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"__" __________ 20__ г.

М.П. (при наличии)