Отрывной талон

Отрывной талон Наряд действителен только на время

выполнения работ

Наряд-допуск N _________ на производство

Цех N ____ Судно N ____ работ с повышенной опасностью

Выдан __ __________ 20__ г.

Наряд-допуск N _________ Цех N ___ Судно N ___ Выдан ____ 20__ г.

Производителю работ, рабочему Производителю работ ____________________

______________________________ (ф.и.о., должность)

С наблюдающим С наблюдающим __________________________

______________________________ (ф.и.о., должность)

Место выполнения работ _______ поручается _____________________________

______________________________ ________________________________________

Описание работ _______________ (какая работа, в каком месте или

на каком объекте и т.д.)

______________________________ Порядок выполнения работы ______________

Для обеспечения безопасности ________________________________________

приняты меры _________________ порядок и очередность выполнения работы,

______________________________ инструменты, приспособления

______________________________ Меры безопасности, которые надлежит

выполнить до работы и в процессе

Наряд выдал работы _________________________________

___________/ ________________/ ________________________________________

(подпись) (ф.и.о.) Срок выполнения работ:

Наряд получил начало ________ 20__ г. в __ час. __ мин

___________/ ________________/ окончание _____ 20__ г. в __ час. __ мин

(подпись) (ф.и.о.)

МАСТЕР (технич. руководитель)

___________/ ________________/

(подпись) (ф.и.о.)

Задание на работу и меры безопасности

ясны

_________________ ______________________

(подпись (подпись

исполнителя) наблюдающего)

УТВЕРЖДАЮ Начальник цеха

___________/ ________________/

(подпись) (ф.и.о.)

Отв сдатчик (ст стр.)

___________/ ________________/

(подпись) (ф.и.о.)

МЕСТО производства работ ОСМОТРЕНО до

начала работ: Мастер (технич. руков.)

________/ _________/ ___________ 20__ г.

(ф.и.о.) (подпись) (дата)

Продолжение (оборотная сторона)