Приложение 5. Заявление о возврате суммы излишне уплаченного (взысканного) экологического сбора (форма)

В _________________________________________________________________________

(указывается наименование территориального органа Росприроднадзора,

в который представляется заявление)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о возврате суммы излишне уплаченного (взысканного)

экологического сбора

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование, организационно-правовая форма, ИНН,

КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы,

фамилия, ИНН, адрес места жительства физического лица)

___________________________________________________________________________

просит вернуть по следующим реквизитам: ___________________________________

(указывается номер банковского

счета; р/с; наименование банка;

корреспондентский счет банка)

___________________________________________________________________________

излишне уплаченную (взысканную) сумму экологического сбора, уплаченную

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование и организационно-правовая форма

юридического лица, уплатившего экологический сбор, либо инициалы,

фамилия физического лица, уплатившего экологический сбор)

по платежным документам ___________________________________________________

(указываются номер, дата)

и исчисленный <1> ________________________________________________________,

(указывается документ, в котором отражено исчисление

суммы экологического сбора)

в связи с _________________________________________________________________

(указывается факт, в соответствии с которым возникла излишне

уплаченная (взысканная) сумма экологического сбора)

в размере ______________________________________________ рублей ___ копеек.

(размер денежных средств, подлежащих возврату)

Перечень прилагаемых документов: 1) ______________________________________;

(указываются документы,

прилагаемые к заявлению)

2)

__________________________________________________________________________.

_________________________________________ _________________________

(подпись руководителя юридического лица (инициалы, фамилия)

или лица, уполномоченного от имени

юридического лица, либо физического лица)

"__" __________ 20__ г.

М.П. <2>