Таблица Б.4 Перечень событий изменения данных в ЕРЗ и их причин (коды причин событий на прикладном уровне указаны в столбце "Код - Причины"; ОИД 1.2.643.2.40.5.100.62)

Код события

Причина события

Описание события; изменяемые атрибуты

Код

Название

A08

П01

Выбор СМО

Постановка на учет в связи с выбором СМО впервые, либо повторно при возобновлении права на ОМС, прерванного по разным причинам.

Варианты применения причины события:

- выдача полиса ОМС в связи с регистрацией рождения,

- выдача полиса ОМС по другим причинам лицам, не состоящим на учете (в основном - для лиц, не являющихся гражданами РФ).

Особенности.

При выборе СМО всегда выдается временное свидетельство.

Для сообщения о замене временного свидетельства полисом ОМС следует воспользоваться сообщением о событии A08 с причиной П06 "Замена полиса ОМС".

Выбор СМО может быть признан неправомерным, например, если застрахованное лицо уже состоит на учете в другой СМО.

В таком случае сообщение о постановке на учет в связи с выбором СМО не будет принято. Для постановки на учет в таком случае следует воспользоваться сообщением о замене СМО (код причины события П03).

Более подробно обработка неправомерного выбора СМО описана в п. Б.2.6.1.

A08

П02

Снятие с учета

Снятие с учета в СМО по разным причинам. Возможные причины снятия с учета:

- постановка на учет в другом месте (в связи с заменой застрахованным лицом СМО или ее филиала),

- возникновение дубликата страховой принадлежности в связи с разрешением дубликатов или кандидатов в дубликаты за страхованных лиц,

- окончание срока действия полиса ОМС,

- прекращение или приостановка права на ОМС (для иностранцев, а также для граждан РФ, призванных на военную службу),

- смерть застрахованного лица.

Особенности.

Причина снятия с учета должна быть указана в сообщении о событии в явном виде.

Для причины "снятие с учета в связи со смертью" обязательно указывается дата смерти, которая должна совпадать с датой снятия с учета. Если у застрахованного лица в истории страхования есть запись, связанная с реорганизацией СМО, а дата его смерти раньше даты реорганизации, то в сообщении о событии П02 в качестве закрываемой страховой принадлежности можно указать как страхование, связанное с реорганизацией СМО, так и предшествующее ему страхование. Во втором случае страхование, связанное с реорганизацией СМО, будет отменено.

A08

П03

Замена СМО

Постановка на учет в связи с заменой СМО.

Возможные причины замены СМО:

- в связи с переменой места жительства,

- в связи с прекращением договора о финансовом обеспечении СМО, в которой застрахованное лицо состояло на учете ранее,

- в связи с назначением СМО территориальным фондом ОМС (для лиц, не подавших своевременно заявление на выбор (замену) СМО),

- по другим причинам.

Особенности.

Замена СМО может быть признана неправомерной, например, если указана причина "по другим причинам", но застрахованное лицо уже меняло СМО в текущем календарном году. Более подробно обработка неправомерной замены СМО описана в п. Б.2.6.2.

Постановка на учет на новом месте страхования влечет за собой изменение статуса предыдущей страховой принадлежности, если таковая имеется:

- на "подлежит снятию с учета в связи с постановкой на учет в другом месте", если постановка на учет произведена на другой территории страхования,

- на "снято с учета в связи с постановкой на учет в другом месте", если постановка на учет произведена на той же территории страхования.

В ответах на запросы страховой принадлежности (ZP1/ZK1) прежнее состояние на учете будет учитываться как завершенное.

Если постановка на учет произведена на другой территории страхования, ТФОМС, на территории которого застрахованное лицо состояло на учете прежде, должен снять его с учета в своем ИС РС ЕРЗ и послать в ЦС ЕРЗ сообщение о снятии с учета (A08/П02) в связи с постановкой на учет в другом месте. Информацию о лицах, вставших на учет на других территориях, следует получать в ответах на запрос лиц, подлежащих снятию с учета (ZP3/ZK3).

A08

П04

Изменение данных без замены полиса ОМС

Изменение данных о застрахованном лице, не связанное с изменением состояния на учете, либо заменой (переоформлением) полиса ОМС.

Особенности.

Данное событие не следует использовать для исправления ошибок ввода.

A08

П06

Замена полиса ОМС

Замена временного свидетельства или полиса ОМС другим полисом ОМС или временным свидетельством.

Варианты применения причины события.

- замена временного свидетельства полисом ОМС единого образца при выборе СМО впервые,

- замена полиса ОМС старого образца полисом ОМС единого образца (сообщение передается дважды: в первый раз - о замене полиса ОМС старого образца временным свидетельством, во второй раз - о замене временного свидетельства вновь изготовленным полисом ОМС единого образца),

- переоформление полиса ОМС единого образца в связи с обнаружением неточности в данных, утерей, непригодностью к использованию (сообщение передается дважды: в первый раз - о замене ранее выданного полиса ОМС временным свидетельством, во второй раз - о замене временного свидетельства вновь изготовленным полисом ОМС единого образца).

A03

П07

Регистрация факта смерти лица, состоящего на учете на другой территории

Сообщение посылается в том и только в том случае, когда ТФОМС получил из органов ЗАГС информацию о смерти лица, которое не состоит на учете на данной территории.

Лицо может быть идентифицировано в ТФОМС, если оно состояло на учете на данной территории ранее. Вне зависимости от исхода идентификации информация передается в ЦС ЕРЗ.

Особенности.

После получения информации о смерти действующая страховая принадлежность застрахованного лица получает статус "подлежит снятию с учета в связи со смертью" и в ответах на запросы страховой принадлежности (ZP1/ZK1) будет выдаваться информация о смерти лица.

Тем не менее, ТФОМС, на территории которого умершее застрахованное лицо состояло на учете на момент смерти, должен снять его с учета в своем ИС РС ЕРЗ и послать в ЦС ЕРЗ сообщение о снятии с учета (A08/П02) в связи со смертью. Информацию о лицах, умерших на других территориях, следует получать в ответах на запрос лиц, умерших на других территориях (ZP4/ZK4).

A08

П08

Восстановление на учете

Восстановление на учете в связи с отменой ошибочной регистрации смерти, либо с исправлением ошибки, связанной с неправильной регистрацией последующей постановки на учет.

Информацию о лицах, подлежащих восстановлению на учете, следует получать в ответах на одноименный запрос (ZP2/ZK2).

A13

П09

Отмена регистрации факта смерти застрахованного лица

Удаление информации о смерти ЗЛ из ЦС ЕРЗ.

Восстанавливается возможность использования ЕНП для дальнейшего употребления, в частности, для постановки на учет в связи с заменой СМО.

Особенности.

После получения информации об отмене регистрации смерти последняя страховая принадлежность застрахованного лица получает статус "подлежит восстановлению на учете в связи с отменой регистрации смерти" и в ответах на запросы страховой принадлежности (ZP1/ZK1) будет учитываться как действующая. Тем не менее, ТФОМС, на территории которого застрахованное лицо было снято с учета в связи со смертью, должен восстановить его на учете в своем ИС РС ЕРЗ и послать в ЦС ЕРЗ сообщение о восстановлении на учете (A08/П08) в связи с отменой регистрации смерти. Информацию о лицах, подлежащих восстановлению на учете, следует получать в ответах на одноименный запрос (ZP2/ZK2).

A24

П10

Разрешение дубликатов

Устанавливается связь между ЕНП двух объединяемых записей о застрахованных лицах.

Один ЕНП помечается как "главный", т.е. предназначенный для дальнейшего употребления, другой - только для использования по незавершенным расчетам и в отчетах за предыдущие периоды времени.

Особенности.

Если состояние на учете, связанное с "неглавным" ЕНП было на момент объединения дубликатов действующим, то оно получает статус "подлежит снятию с учета в связи с постановкой на учет в другом месте". В ответах на запросы страховой принадлежности (ZP1/ZK1) такое состояние на учете будет учитываться как завершенное с момента постановки на учет на территории, ЕНП которой признан "главным".

ТФОМС, ЕНП которого не признан главным, должен снять застрахованное лицо с учета в своем ИС РС ЕРЗ и послать в ЦС ЕРЗ сообщение о снятии с учета (A08/П02) в связи с постановкой на учет в другом месте. Информацию о необходимости снимать с учета застрахованных лиц, следует получать в ответах на запрос лиц, подлежащих снятию с учета (ZP3/ZK3).

Z37

П11

Разъединение дубликатов застрахованных лиц

Удаление связи между ЕНП ошибочно объединенных записей.

A08

П13

Сведения об отсутствующей или удаленной информации о застрахованном лице

Сведения, передаваемые в сообщении, удалены из РС ЕРЗ или не найдены в РС ЕРЗ по результатам сверки данных.

Решение об удалении или сохранении соответствующих сведений в ЦС ЕРЗ принимает ФОМС на основании утвержденных регламентов.

A08

П14

Исправление постановки на учет

Исправление информации, связанной с постановкой на учет застрахованного лица.

Возможно исправление одного или нескольких из следующих значений:

- даты постановки на учет,

- ОГРН СМО.

Особенности.

При исправлении даты постановки на учет в случае, если предыдущая страховая принадлежность завершена по причине постановки на учет в другом месте, то она (предыдущая страховая принадлежность) получает статус:

- "подлежит восстановлению на учете" до новой даты, если исправленная дата больше той, которая хранилась в ЦС ЕРЗ ранее (интервал прежнего состояния на учете увеличился),

- "подлежит снятию с учета" с новой даты, если исправленная дата меньше той, которая хранилась в ЦС ЕРЗ ранее (интервал прежнего состояния на учете уменьшился).

В ответах на запросы страховой принадлежности (ZP1/ZK1) прежнее состояние на учете будет учитываться как действовавшее в новых временных рамках.

Тем не менее, ТФОМС, на территории которого застрахованное лицо состояло на учете прежде, должен исправить дату снятия с учета застрахованного лица в своем ПС РС ЕРЗ и послать в ЦС ЕРЗ соответствующее сообщение (A08/П15). Необходимая для этого информация должна быть получена из ответов на запросы лиц, подлежащих снятию с учета (ZP3/ZK3) или восстановлению на учете (ZP2/ZK2).

A08

П15

Исправление снятия с учета

Исправление даты снятия с учета в связи с предшествовавшим исправлением даты постановки на учет в следующем месте и (или) исправление причины снятия с учета.

A08

П16

Исправление ошибки, не связанной с изменением состояния на учете

Исправление ошибки в данных, не связанных с состоянием на учете.

Особенности.

Причина события применяется в том случае, когда ошибки обнаружены в информации, переданной в ЦС ЕРЗ, но при этом соответствующая информация, отображенная на выданном полисе ОМС, является правильной. Как правило, такие ошибки могут быть обнаружены в результате сверки данных.

A08

П17

Исправление данных в РС ЕРЗ

Уведомление об исправлении данных в РС ЕРЗ в соответствии с полученным протоколом расхождения сверки данных.

Особенности.

Причина события применяется в том и только в том случае, когда устранение расхождения не требует внесения изменений в ЦС ЕРЗ.