Приказ ФФОМС от 09.09.2016 N 169 "О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. N 79"

Информация о заявителе (при устном обращении заполняется при наличии сведений)

20

Фамилия

Усл.

21

Имя

Усл.

22

Отчество

Усл.

23

Дата рождения

Усл.

Заполняется в случае обращения по поводу себя.

24

ЕНП

Усл.

Заполняется в случае обращения по поводу себя при отсроченном ответе или жалобе.

25

Страховая принадлежность

Усл.

Реестровый номер СМО

Заполняется в случае обращения по поводу себя при отсроченном ответе или жалобе.

26

Тип документа, удостоверяющего личность

Усл.

Заполняется в случае обращения по поводу себя при отсроченном ответе или жалобе.

При наличии ЕНП может не указываться.

27

Серия документа, удостоверяющего личность

Усл.

28

Номер документа, удостоверяющего личность

Усл.

29

Адрес для обратного ответа

Усл.

30

Контактный телефон

Усл.

Указывается 11-значный номер телефона.

31

Адрес электронной почты

Усл.

Таблица И.1 Минимальный перечень полей Единого электронного журнала обращений граждан Информация о лице, в отношении которого поступило обращение (при устном обращении заполняется при наличии сведений)