Приложение N 2. Заявление о переводе с одного вида пенсии на другой (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕВОДЕ С ОДНОГО ВИДА ПЕНСИИ НА ДРУГОЙ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

принадлежность к гражданству _____________________________________________,

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места проживания на территории другого государства:

__________________________________________________________________________,

(указывается на русском и иностранном языках)

адрес места проживания до выезда за пределы Российской Федерации на

территории Российской Федерации ___________________________________________

__________________________________________________________________________,

(указывается на русском языке)

номер телефона ______________,

┌─┐ ┌─┐

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): │ │ муж., │ │ жен.

└─┘ └─┘

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя;

наименование организации, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя и фамилия, имя, отчество

(при наличии) ее представителя)

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации ________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ___________________________

3. Прошу (сделать отметку в соответствующем квадрате (квадратах):

┌─┐

│ │ произвести перевод с _________________________________________________,

└─┘ (вид пенсии)

установленной в соответствии с _______________________________________,

(законодательный акт)

на пенсию _____________________________________________________________

(вид пенсии, на которую осуществляется перевод)

┌─┐

│ │ _______________________________________________________________________

└─┘ (дополнительный выбор)

4. Сообщаю, что (делаются отметки в соответствующих квадратах,

заполняются нужные пункты):

┌─┐ ┌─┐

а) │ │ не работаю, │ │ работаю;

└─┘ └─┘

б) на моем иждивении находятся ____________________________________________

(указывается количество, в случае

отсутствия - делается запись "нет")

нетрудоспособных членов семьи;

в) получателем пенсии в соответствии с законодательством иностранного

государства:

┌─┐ ┌─┐

│ │ не являюсь (умерший кормилец │ │ являюсь (умерший кормилец являлся)

└─┘ не являлся), └─┘ _________________________________;

(государство)

г) получателем пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации

от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц,

проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел,

Государственной противопожарной службе, органах по контролю за

оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях

и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей":

┌─┐ ┌─┐

│ │ не являюсь, │ │ являюсь __________________________________________,

└─┘ └─┘ (вид пенсии)

┌─┐ ┌─┐

│ │ умерший кормилец не являлся, │ │ умерший кормилец являлся

└─┘ └─┘ _________________________________;

(указывается вид пенсии)

д) получателем ежемесячного пожизненного содержания (ежемесячного

возмещения) в соответствии с Законом Российской Федерации от 26 июня

1992 г. N 3132-1 "О статусе судей в Российской Федерации":

┌─┐ ┌─┐

│ │не являюсь, │ │ являюсь,

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ умерший кормилец не являлся, │ │ умерший кормилец являлся;

└─┘ └─┘

е) в новый брак:

┌─┐ ┌─┐

│ │ не вступала, │ │ вступала;

└─┘ └─┘

┌─┐

ж) │ │ согласен на перерасчет размера пенсии в сторону увеличения в связи

└─┘ с установлением I группы инвалидности, достижением возраста 80 лет

при наступлении впоследствии указанных обстоятельств.

5. Я предупрежден:

а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда

Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой

изменение размера пенсии или прекращение, приостановление, продление ее

выплаты, в том числе об изменении места жительства, не позднее следующего

рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5

статьи 26, части 1 - 3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013

г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (далее - Федеральный закон "О страховых

пенсиях"), статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О

государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", части 1 - 5

статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ "О

накопительной пенсии";

б) о необходимости направить в орган, осуществляющий пенсионное

обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, документ,

подтверждающий факт нахождения пенсионера в живых, выданный нотариусом на

территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным

лицом) иностранного государства, или лично являться в дипломатическое

представительство или консульское учреждение Российской Федерации либо в

Пенсионный фонд Российской Федерации или орган, осуществляющий пенсионное

обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, по истечении 12

месяцев с месяца подачи заявления о выезде за пределы территории Российской

Федерации и документов, предусмотренных пунктом 4 Положения о порядке

выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное

жительство за пределы территории Российской Федерации, утвержденного

постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2014 г.

N 1386 "О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на

постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации" либо

составления (представления) ранее составленного (представленного)

документа, подтверждающего факт нахождения гражданина в живых, либо акта о

личной явке гражданина (его законного представителя);

в) о том, что размер взноса на софинансирование формирования пенсионных

накоплений лицам, имеющим право на страховую пенсию в соответствии со

статьей 8 Федерального закона "О страховых пенсиях" и обратившимся за

установлением страховой пенсии, накопительной пенсии, определяется исходя

из суммы дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию,

уплаченной застрахованным лицом за истекший календарный год, без ее

увеличения в четыре раза (пункт 2 статьи 13 Федерального закона от 30

апреля 2008 г. N 56-ФЗ "О дополнительных страховых взносах на накопительную

пенсию и государственной поддержке формирования пенсионных накоплений" (для

лиц, обратившихся за страховой пенсией, накопительной пенсией).

г) ___________________________________________________________________.

(иное)

6. К заявлению прилагаю документы:

7. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

┌─┐ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

а) │ │ территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

└─┘ настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

электронной почты

___________________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

(нужное подчеркнуть)

┌─┐ осуществлять информирование о ходе предоставления государственной

б) │ │ услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в

└─┘ соответствующем квадрате, указать нужное):

┌─┐

│ │ на адрес электронной почты

└─┘ ______________________________________________________________,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

(нужное подчеркнуть)

┌─┐

│ │ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

└─┘ ____________________________________________________________.

(абонентский номер гражданина (его представителя)

(нужное подчеркнуть)

8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с

положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.