Приложение. Заявление о выдаче Справки о подтверждении неполучения налогоплательщиком социального налогового вычета либо подтверждении факта получения налогоплательщиком суммы предоставленного социального налогового вычета, предусмотренного подпунктом 4 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации (Форма по КНД 1112520)

В _______________________________________

(наименование налогового органа)

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество <1> полностью)

ИНН <1> _________________________________

Документ, удостоверяющий личность <2>:

_________________________________________

(серия и номер, кем и когда выдан)

_________________________________________

(дата рождения)

Адрес места жительства/регистрации:

_________________________________________

Контактный

телефон: ___(____)_____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче Справки о подтверждении неполучения

налогоплательщиком социального налогового вычета

либо подтверждении факта получения налогоплательщиком

суммы предоставленного социального налогового вычета,

предусмотренного подпунктом 4 пункта 1 статьи 219

Налогового кодекса Российской Федерации

В соответствии с подпунктами 2, 4 пункта 1 статьи 213 <1> и пунктом 2

статьи 213.1 Налогового кодекса Российской Федерации прошу выдать мне

Справку о подтверждении факта:

1) неполучения социального налогового вычета, предусмотренного подпунктом 4

пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации, в части

уплаченных мною взносов по договору <3>

_____________________________________ от ______________ N ________________,

(вид договора) (дата) (номер)

заключенному с ____________________________________________________________

(ИНН/КПП, наименование организации)

___________________________________________________________________________

в пользу __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество <1> застрахованного лица,

степень родства <4>)

2) получения социального налогового вычета, предусмотренного подпунктом 4

пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации, в части

уплаченных мною взносов по договору <3>

_____________________________________ от ______________ N ________________,

(вид договора) (дата) (номер)

заключенному с ____________________________________________________________

(ИНН/КПП, наименование организации)

___________________________________________________________________________

в пользу __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество <1> застрахованного лица,

степень родства <4>)

в сумме <5> _______________________________________________________________

(цифрами и прописью)

__________________________________________________________ рублей ____ коп.

Социальный налоговый вычет в части уплаченных взносов по указанному

договору мне предоставлялся за __________ год (годы) ______________________

(наименование

налогового органа)

___________________________________________________________________________

Справка требуется для представления налоговому агенту _____________________

(ИНН/КПП,

___________________________________________________________________________

наименование организации)

К заявлению прилагаются следующие документы <6>:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

"__" __________ ____ г. _______________/__________________________

дата подпись фамилия, имя, отчество <1>