Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Оборотная сторона

16.

Основание для государственной регистрации установления отцовства

17.

Выдано свидетельство

серия ___ N ___________

18.

Иные сведения и служебные отметки

19.

Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей)

V___________

(подпись)

V__________

(подпись)

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя

(заявителей).

Печать органа

записи актов Специалист _________ _____________________

гражданского (подпись) (расшифровка подписи)

состояния

Руководитель органа записи

актов гражданского состояния _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК: