Приложение N 6. Акт отбора образцов (проб)

к акту от "__" __________ 199_ г.

N _________________

АКТ N ___________

ОТБОРА ОБРАЗЦОВ (ПРОБ)

_______________________

(дата составления акта)

_________________________________________

(наименование организации и место отбора

образцов (проб))

_________________________________________

мною, ____________________________________________________________

(должность, наименование госналогинспекции, Ф.И.О.)

в присутствии представителей организации: ________________________

__________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

отобраны образцы (пробы) в соответствии с ________________________

(наименование ГОСТа)

для проверки на соответствие требованиям _________________________

(стандарт, технические условия)

┌────────┬─────────┬────────┬──────┬──────┬────────┬───────┬─────┐

│ N │Наиме- │Дата │ N │Размер│Коли- │Вмести-│При- │

│образцов│нование │изготов-│партии│партии│чество │мость │меча-│

│ │продукции│ления │купажа│(дал. │образцов│тары │ние │

│ │ │ │ │ бут.)│(шт.) │ │ │

├────────┼─────────┼────────┼──────┼──────┼────────┼───────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────┼─────────┼────────┼──────┼──────┼────────┼───────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────┼─────────┼────────┼──────┼──────┼────────┼───────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────┴─────────┴────────┴──────┴──────┴────────┴───────┴─────┘

накладная N ______ от "__" ____________ 199_ г.

сертификат соответствия N ______ от "__" ___________ 199_ г.

Руководству организации:

отгрузка (реализация) партий продукции, от которых отобраны

образцы (пробы), до получения результатов анализа и выдачи

проверяющим соответствующего разрешения запрещается.

Образцы в кол-ве ________________ опечатанные печатями с оттиском

(шт., расфасовок)

__________________________________________________________________

для доставки _____________________________________________________

место и наименование организации, проводящей анализ

получены _________________________________________________________

Подпись проверяющего _____________________

Подписи представителей организации ______________________

______________________

Акт направлен:

1-й экз. _________________________________________________________

2-й экз. _________________________________________________________

3-й экз. _________________________________________________________

4-й экз. _________________________________________________________