Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

кому: Директору по капитальным вложениям

Госкорпорации "Росатом"

от кого: ___________________________________________

(наименование юридического лица -

____________________________________________________

застройщика, идентификационный номер

____________________________________________________

налогоплательщика; адрес места нахождения; адрес

____________________________________________________

электронной почты; должность, фамилия, имя, отчество

(при наличии) руководителя; телефон; банковские

реквизиты (наименование банка, расчетный счет,

корреспондентский счет, банковский

индивидуальный код)

Заявление

о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию ________________________

___________________________________________________________________________

(наименование объекта (этапа) использования атомной энергии

в соответствии с проектной документацией, кадастровый номер объекта)

расположенного по адресу: _________________________________________________

(указывается адрес объекта

___________________________________________________________________________

капитального строительства, а при наличии - адрес объекта капитального

строительства в соответствии с государственным адресным реестром

с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении

адреса; для линейных объектов - указывается адрес, состоящий из

наименований субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

Строительство/реконструкция осуществлялось на основании разрешения на

строительство, выданного __________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от "__" ______________ г. N __________________.

Право на земельный участок закреплено _________________________________

(постановление или распоряжение,

договор)

___________________________ от "__" ____________ г. N ____________________.

Статус территории, на которой осуществляется

строительство/реконструкция объекта ______________________________________.

(нережимная, выделенная нережимная,

режимная, особорежимная территория)

Сведения о выданной заявителю лицензии на сооружение объекта

использования атомной энергии _____________________________________________

(дата выдачи лицензии, номер лицензии,

__________________________________________________________________________.

наименование органа, выдавшего лицензию)

Сведения о требованиях энергетической эффективности и требованиях

оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов _________

___________________________________________________________________________

(класс энергоэффективности здания удельный расход тепловой энергии

на 1 кв. м площади, материалы утепления наружных ограждающих

__________________________________________________________________________.

конструкций, заполнение световых проемов)

Сведения о техническом/технических планах _____________________________

(номер и дата подготовки

___________________________________________________________________________

технического плана; фамилия, имя, отчество (при наличии)

инженера; номер, дата выдачи квалификационного аттестата)

Приложение:

Документы, указанные в пункте 21 Административного регламента и/или

частях 3 и 4 статьи 55 Градостроительного кодекса Российской Федерации.

________________________ ________________ _________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г.

М.П.