Приложение N 3. Заявление (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления Федеральной

налоговой службой государственной

услуги по включению сведений

о лотерейных терминалах в единый

реестр лотерейных терминалов,

по включению изменений в единый

реестр лотерейных терминалов,

по предоставлению выписки

о лотерейных терминалах из единого

реестра лотерейных терминалов

от 23.06.2016 N 94н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Федеральная налоговая служба

Заявление

___________________________________________________________________________

(полное и (при наличии) сокращенное наименование, в том числе фирменное

наименование, организационно-правовая форма оператора лотереи, место

его нахождения, идентификационный номер налогоплательщика,

государственный регистрационный номер записи о создании

оператора лотереи)

в связи с прекращением использования лотерейных терминалов просит включить

в единый реестр лотерейных терминалов следующие сведения:

___________________________________________________________________________

(наименование лотереи, при проведении которой прекращается

использование лотерейных терминалов; дата и номер решения

о проведении лотереи; срок проведения лотереи)

N п/п	Наименование лотерейного терминала (изготовитель, страна происхождения)	Заводской номер	Адрес места нахождения лотерейного терминала	Дата и основание прекращения использования лотерейного терминала	Количество лотерейных терминалов

_____________________ _______________ ______________________________

(должность) (подпись) (фамилия, И.О.) <*>

--------------------------------

<*> Отчество указывается при наличии.