Приложение 2. Медицинское свидетельство о смерти (Форма N 106/у-98)

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА

О СМЕРТИ К ФОРМЕ N 106/У-98

СЕРИЯ _________ N ______

(окончательное, предварительное, взамен

предварительного серия _______ N ___________)

Дата выдачи "__" ________ 19__ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего ___________________________

2. Возраст ______ 3. Дата смерти _____________________________

(число, месяц, год)

Для детей, умерших в возрасте до 1 года:

4. Дата рождения: число __, месяц ___, год ____, число месяцев

____ и дней жизни __________

5. Место рождения ____________________________________________

(наименование учреждения, адрес)

6. Фамилия, имя, отчество матери _____________________________

7. Фамилия врача (фельдшера), выдавшего свидетельство о смерти

__________________________________________________________________

Подпись получателя __________

------------------------- Линия отреза -------------------------

┌──────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────┐

│Министерство здравоохранения │ │Код формы по ОКУД │

│Российской Федерации │ ├───────────────────────────────┤

├──────────────────────────────┤ │Медицинская документация │

│Наименование учреждения │ │форма N 106/у-98 │

│здравоохранения │ │Утверждена Приказом Минздрава │

│____________________________ │ │России от __________ N ______ │

│____________________________ │ │ │

│ Ф.И.О. частнопрактикующего │ │ │

│ врача │ │ │

└──────────────────────────────┘ └───────────────────────────────┘

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ СЕРИЯ ___ N _______

(окончательное, предварительное, взамен

предварительного серия ______ N ______)

Дата выдачи "__" ________ ____ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего ___________________________

2. Пол: мужской - 1, женский - 2

3. Дата рождения: год ____, месяц __, число __

4. Дата смерти: год ____, месяц __, число __

5. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 месяца:

доношенный - 1, недоношенный - 2

6. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 года: масса

(вес) при рождении ______ грамм - 1, число месяцев ______ и дней

жизни ________ - 2, каким по счету был ребенок у матери - 3,

возраст матери - 4

7 <*>. Место постоянного жительства (регистрации) умершего:

республика, область (край) _________, район __________, город - 1,

село - 2 ________ улица __________, дом ________, кв. _______

8. Место смерти: республика, область (край) ___________, район

______________ город - 1, село - 2 ________________

9. Смерть последовала в стационаре - 1, дома - 2, в др.

месте - 3

10 <*>. Национальность умершего ______________________________

11 <*>. Семейное положение: состоял(а) в браке - 1, никогда

не состоял(а) в браке - 2, вдов(а) - 3, разведен(а) - 4,

неизвестно - 5

12 <*>. Образование: высшее - 1, незаконченное высшее - 2,

среднее специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5,

начальное и ниже - 6, неизвестно - 7.

13 <*>. Где и кем работал умерший ____________________________

14. Смерть произошла: от заболевания - 1, несчастного случая,

не связанного с производством, - 2, несчастного случая, связанного

с производством, - 3, убийства - 4, самоубийства - 5, род смерти

не установлен - 6

15. В случае смерти от несчастного случая, отравления или

травмы: дата травмы (отравления): год ____ месяц __ число __;

при несчастных случаях, не связанных с производством, указать

вид травмы: бытовая - 1, уличная (кроме транспортной) - 2,

дорожно - транспортная - 3, школьная - 4, спортивная - 5,

прочие - 6

место и обстоятельства, при которых произошла травма

(отравление) _____________________________________________________

--------------------------------

<*> Для детей, умерших в возрасте до 1 года, заполняется в

отношении матери.

8. Причина смерти

I. а) ____________________________________________ │ │ │ │ │ │

(болезнь или состояние, непосредственно │ │ │ │ │ │

приведшее к смерти) ├─┼─┼─┼─┼─┤

б) _______________________________________________ │ │ │ │ │ │

(патологические состояния, которые привели │ │ │ │ │ │

к возникновению вышеуказанной причины) ├─┼─┼─┼─┼─┤

в) _______________________________________________ │ │ │ │ │ │

(основная причина смерти указывается последней) ├─┼─┼─┼─┼─┤

г) _______________________________________________ │ │ │ │ │ │

(внешние причины при травмах и отравлениях) ├─┼─┼─┼─┼─┤

II. Прочие важные состояния, способствовавшие │ │ │ │ │ │

смерти, но не связанные с болезнью или патологическим │ │ │ │ │ │

состоянием, приведшим к ней __________________________ │ │ │ │ │ │

______________________________________________________ │ │ │ │ │ │

______________________________________________________ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

9. В случае смерти женщины репродуктивного возраста:

9.1. умерла беременной (независимо от продолжительности и

локализации беременности),

9.2. в процессе родов (аборта),

9.3. в течение 42 дней после родов (аборта),

9.4. в течение 43 - 365 дней после окончания беременности,

родов.

------------------------- Линия отреза -------------------------

16. Причина смерти установлена: врачом, только установившим

смерть, - 1, врачом, лечившим умершего, - 2, фельдшером - 3,

патологоанатомом - 4, судебно - медицинским экспертом - 5

17. Я, врач (фельдшер) _______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

должность ________________________________________________________

удостоверяю, что на основании: осмотра трупа - 1, записей в

медицинской документации - 2, предшествующего наблюдения за

больным - 3, вскрытия - 4 мною определена последовательность

патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и

установлена следующая причина смерти:

18. Причина смерти │ │ │ │ │ │

I. а) ____________________________________________ └─┴─┴─┴─┴─┘

(болезнь или состояние, непосредственно

приведшее к смерти) │ │ │ │ │ │

б) _______________________________________________ └─┴─┴─┴─┴─┘

(патологические состояния, которые привели

к возникновению вышеуказанной причины) │ │ │ │ │ │

в) _______________________________________________ └─┴─┴─┴─┴─┘

(основная причина смерти указывается последней) │ │ │ │ │ │

г) _______________________________________________ └─┴─┴─┴─┴─┘

(внешние причины при травмах и отравлениях)

II. Прочие важные состояния, способствовавшие

смерти, но не связанные с болезнью или патологическим

состоянием, приведшим к ней __________________________ │ │ │ │ │ │

______________________________________________________ └─┴─┴─┴─┴─┘

19. В случае смерти женщины репродуктивного возраста:

19.1. умерла беременной (независимо от продолжительности и

локализации беременности),

19.2. в процессе родов (аборта),

19.3. в течение 42 дней после родов (аборта),

19.4. в течение 43 - 365 дней после окончания беременности,

родов

__________________________________________________________________

Печать Подпись выдавшего свидетельство

учреждения здравоохранения о смерти

или частнопрактикующего врача

----------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------

Заполняется в органе ЗАГС

20. Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом,

ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств

о смерти.

"__" ___________ 19__ г. Подпись врача __________________

Печать органа ЗАГС