Приложение 1. Медицинское свидетельство о рождении (Форма N 103/у-98)

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА

О РОЖДЕНИИ К ФОРМЕ N 103/У-98

СЕРИЯ _________ N ______

Дата выдачи "__" _____________ ____ г.

Наименование учреждения здравоохранения ______________________

Ф.И.О. частнопрактикующего врача _____________________________

1. Фамилия, имя, отчество матери _____________________________

__________________________________________________________________

2. Адрес (место постоянного жительства матери): республика,

область (край) ___________ район ____________, город - 1, село - 2

________ улица __________________, дом _________, кв. ___________.

3. Дата рождения матери: год ____, месяц ___________, число __

4. Национальность матери _____________________________________

5. Семейное положение матери: состоит в браке - 1, не состоит

в браке - 2

6. Образование матери: высшее - 1, незаконченное высшее - 2,

среднее специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5,

начальное и ниже - 6

7. Дата родов: год ____, месяц ____________, число __, час. __

мин. __

8. Место родов _______________________________________________

(в стационаре, на дому, в др. месте)

9. Пол ребенка: мальчик - 1, девочка - 2, не определен - 3

10. Ребенок родился при сроке беременности ____________ недель

11. Которые по счету роды ______________. 12. Которая по счету

беременность ________________

13. Который по счету родившийся ребенок у матери _____________

14. Ребенок родился при одноплодных родах - 1, первым из

двойни - 2, вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах -

4

15. Масса ребенка при рождении ____ г. Рост ребенка при

рождении ___ см

16. Оценка по шкале Апгар _________ 1 мин., ________ 5 мин.

17. Критерии живорождения: дыхание - 1, сердцебиение - 2,

пульсация пуповины - 3, определенные движения произвольной

мускулатуры - 4

------------------------- Линия отреза -------------------------

┌──────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────┐

│Министерство здравоохранения │ │Код формы по ОКУД │

│Российской Федерации │ │Медицинская документация │

│Наименование учреждения │ │форма N 103/у-98 │

│здравоохранения │ │Утверждена Приказом Минздрава │

│____________________________ │ │России от 07.08.98 N 241 │

│____________________________ │ │ │

│ Ф.И.О. частнопрактикующего │ │ │

│ врача │ │ │

└──────────────────────────────┘ └───────────────────────────────┘

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ СЕРИЯ ______ N ___

Дата выдачи "__" ____________ ____ г.

1. Фамилия, имя, отчество матери _____________________________

__________________________________________________________________

2. Адрес (место постоянного жительства матери): республика,

область (край) ________ район _________, город - 1, село - 2 _____

_____________ улица ______________, дом _________, кв. ___________

3. Дата рождения матери: год ____, месяц ___________, число __

4 <*>. Национальность матери _________________________________

5. Семейное положение матери: состоит в браке - 1, не состоит

в браке - 2

6. Образование матери: высшее - 1, незаконченное высшее - 2,

среднее специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5,

начальное и ниже - 6

--------------------------------

<*> Заполняется по желанию заявителя.

18. Медицинские факторы Кровотечение во время родов 07

риска настоящей беременности Роды и родоразрешение,

Анемия 01 осложнившиеся стрессом плода

Болезни системы (дистресс) 08

кровообращения 02 Роды и родоразрешение,

Болезни органов дыхания 03 осложнившиеся патологическим

Инфекционные и паразитарные состоянием пуповины 09

болезни матери 04 Другие (указать) 10

Гипертензия Не было 00

кардиоваскулярная 05 21. Акушерские процедуры

Гипертензия почечная 06 Амниоцентез 01

Вызванная беременностью Мониторинг плода 02

гипертензия 07 Стимуляция плода 03

Сахарный диабет 08 Ультрасонография 04

Болезни почек 09 Другие (указать) 05

Гидрамнион (многоводие) 10 Не производили 00

Олигогидрамнион 11 22. Осложнения

Эклампсия 12 новорожденного

Кровотечение в ранние сроки Анемия 01

беременности 13 Фатальный алкогольный

Инфекция мочеполовых путей 14 синдром 02

Недостаточность питания при Синдром мекониевой пробки 03

беременности 15 Легочная вентиляция до 30

Генитальный герпес 16 мин. 04

Недостаточность плаценты 17 Легочная вентиляция свыше 30

Rh-сенсибилизация 18 мин. 05

Крупный плод 19 Другие (указать) 06

Гипотрофия плода 20 Нет осложнений 00

Другие (указать) 21 23. Врожденные аномалии

Не было 00 (пороки развития, деформации

19. Прочие факторы риска во и хромосомные нарушения)

время беременности Анэнцефалия 01

Курение 01 Спинно - мозговая грыжа 02

Употребление алкоголя 02 Энцефалоцеле 03

20. Осложнения родов Гидроцефалия 04

Гипертермия во время родов 01 Расщелина неба 05

Предлежание плаценты 02 Тотальная расщелина губы 06

Преждевременная отслойка Атрезия пищевода 07

плаценты 03 Атрезия ануса 08

Неудачная попытка стимуляции Эписпадия 09

родов 04 Редукционные пороки

Стремительные роды 05 конечностей 10

Затруднительные роды Омфалоцеле 11

вследствие неправильного Синдром Дауна 12

положения или предлежания Другие (указать) 13

плода 06 Не было 00

Свидетельство выдал врач (фельдшер, акушерка) ________________

подчеркнуть

------------------------- Линия отреза -------------------------

7. Дата родов: год ____, месяц __________, число __, час. ____

8. Место родов _______________________________________________

(в стационаре, на дому, в др. месте)

9. Пол ребенка: мужской - 1, женский - 2

10. Который по счету родившийся ребенок у матери _____________

11. Ребенок родился при одноплодных родах - 1, первым из

двойни - 2, вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах -

4

12. Врач (фельдшер, акушерка) ________________________________

Печать Подпись выдавшего свидетельство

учреждения здравоохранения о рождении

или частнопрактикующего врача

----------------------------------------------------------------