Приложение 3. Медицинское свидетельство о перинатальной смерти (Форма N 106-2/у-98)

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА

О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ К ФОРМЕ N 106-2/У-98

СЕРИЯ _________ N ______

(окончательное, предварительное, взамен

предварительного серия ______ N _________)

Дата выдачи "__" ________ 19__ г.

Наименование учреждения здравоохранения ______________________

Ф.И.О. частнопрактикующего врача _____________________________

1. Мертворожденный - 1 ___. Умер на 1-й неделе жизни - 2 ____.

2. Фамилия, имя, отчество матери _____________________________

3. Дата рождения матери: год _______ месяц ________ число ____

4. Национальность матери _____________________________________

5. Семейное положение матери: состоит в браке - 1, не состоит

в браке - 2

6. Место работы матери _______________________________________

7. Должность или выполняемая работа __________________________

8. Образование: высшее - 1, незаконченное высшее - 2, среднее

специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5,

начальное и ниже - 6

9. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка ___________________

10. Пол: мужской - 1, женский - 2, не определен - 3

11. Дата рождения (мертворождения) год _________ месяц _______

число ______ час. __ мин. __

12. Дата смерти: год ____ месяц _____ число _______ час. _____

мин. ____

13. Смерть последовала: в стационаре - 1, дома - 2, в др.

месте - 3

14. Который по счету родившийся ребенок у матери _____________

15. Какие по счету роды ___________

16. Число предшествующих беременностей ___, из них

закончившихся живорождением ______________, мертворождением _____,

самопроизвольным выкидышем ___, медицинским абортом ___, в т.ч. по

медицинским показаниям ___________________________________________

17. Последняя из предшествующих беременностей закончилась:

рождением живого ребенка - 1, мертворождением - 2,

самопроизвольным выкидышем - 3, медицинским абортом - 4, в т.ч. по

медицинским показаниям - 5

18. Продолжительность настоящей беременности ___ недель

19. Число посещений врача (фельдшера) ___

20. Роды принял: врач - 1, акушерка - 2, фельдшер - 3, другое

лицо - 4

21. Осложнения родов:

Гипертермия во время родов 01 Кровотечение во время родов 07

Предлежание плаценты 02 Роды и родоразрешение,

Преждевременная отслойка осложнившиеся стрессом

плаценты 03 плода (дистресс) 08

Неудачная попытка стимуляции Роды и родоразрешение,

родов 04 осложнившиеся

Стремительные роды 05 патологическим состоянием

Затруднительные роды пуповины 09

вследствие неправильного Другие (указать) 10

положения или предлежания Не было 00

плода 06

22. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1, первым

из двойни - 2, вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах

- 4

23. Ребенок (плод) родился: мацерированным - 1, в асфиксии - 2

24. Масса тела ребенка (плода) при рождении ___ г

25. Рост ребенка (плода) при рождении ___ см

26. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала родовой

деятельности - 1, во время родов - 2, после родов - 3, неизвестно

- 4

27. Смерть ребенка (плода) произошла от заболевания - 1,

несчастного случая - 2, убийства - 3, род смерти не установлен - 4

28. Медицинские факторы 30. Акушерские процедуры

риска настоящей беременности Амниоцентез 01

Анемия 01 Мониторинг плода 02

Болезни системы Стимуляция плода 03

кровообращения 02 Ультрасонография 04

Болезни органов дыхания 03 Другие (указать) 05

Инфекционные и паразитарные Не производили 00

болезни матери 04 31. Осложнения

Гипертензия новорожденного

кардиоваскулярная 05 Анемия 01

Гипертензия почечная 06 Фатальный алкогольный

Вызванная беременностью синдром 02

гипертензия 07 Синдром мекониевой пробки 03

Сахарный диабет 08 Легочная вентиляция до 30

Болезни почек 09 мин. 04

Гидрамнион (многоводие) 10 Легочная вентиляция свыше 30

Олигогидрамнион 11 мин. 05

Эклампсия 12 Другие (указать) 06

Кровотечение в ранние сроки Не было 00

беременности 13 32. Врожденные аномалии

Инфекция мочеполовых путей 14 (пороки развития, деформации

Недостаточность питания при и хромосомные нарушения)

беременности 15 Анэнцефалия 01

Генитальный герпес 16 Спинно - мозговая грыжа 02

Недостаточность плаценты 17 Энцефалоцеле 03

Rh-сенсибилизация 18 Гидроцефалия 04

Крупный плод 19 Расщелина неба 05

Гипотрофия плода 20 Тотальная расщелина губы 06

Другие (указать) 21 Атрезия пищевода 07

Не было 00 Атрезия ануса 08

29. Прочие факторы риска во Эписпадия 09

время беременности Редукционные пороки

Курение 01 конечностей 10

Употребление алкоголя 02 Омфалоцеле 11

Синдром Дауна 12

Другие (указать) 13

Не было 00

33. Причина перинатальной смерти

а) Основное заболевание или патологическое │ │ │ │ │ │

состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти │ │ │ │ │ │

(указывается только одно заболевание) ________________ │ │ │ │ │ │

______________________________________________________ ├─┼─┼─┼─┼─┤

б) Другие заболевания или патологические состояния │ │ │ │ │ │

ребенка (плода) ______________________________________ │ │ │ │ │ │

______________________________________________________ ├─┼─┼─┼─┼─┤

в) Основное заболевание или патологическое │ │ │ │ │ │

состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на │ │ │ │ │ │

ребенка (плод) _______________________________________ │ │ │ │ │ │

______________________________________________________ ├─┼─┼─┼─┼─┤

г) Другие заболевания или патологические состояния │ │ │ │ │ │

матери, оказавшие неблагоприятное влияние на ребенка │ │ │ │ │ │

(плод) _______________________________________________ │ │ │ │ │ │

______________________________________________________ ├─┼─┼─┼─┼─┤

д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к │ │ │ │ │ │

смерти _______________________________________________ │ │ │ │ │ │

______________________________________________________ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

Фамилия, и.о. врача (фельдшера, акушерки), выдавшего

свидетельство о смерти ___________________________________________

Запись акта о ___________________________________ N __________

(рождении, смерти (нужное вписать))

от "__" ___________ ____ года

Наименование органа ЗАГС _____________________________________

Подпись специалиста органа ЗАГС _______________

Дата "__" ________ ____ г. Подпись получателя ________

┌──────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────┐

│Министерство здравоохранения │ │Код формы по ОКУД │

│Российской Федерации │ ├───────────────────────────────┤

├──────────────────────────────┤ │Медицинская документация │

│Наименование учреждения │ │форма N 103/у-98 │

│здравоохранения │ │Утверждена Приказом Минздрава │

│____________________________ │ │России от 07.08.98 N 241 │

│____________________________ │ │ │

│ Ф.И.О. частнопрактикующего │ │ │

│ врача │ │ │

└──────────────────────────────┘ └───────────────────────────────┘

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ

СЕРИЯ _________ N ___________

(окончательное, предварительное, взамен

предварительного серия ______ N _________)

Дата выдачи "__" ____________ 19__ г.

Мертворожденный - 1 Умер на 1-й неделе жизни - 2

1. Фамилия, имя, отчество умершего ___________________________

__________________________________________________________________

2. Пол: мужской - 1, женский - 2

3. Дата рождения (мертворождения): год ____, месяц __________,

число ____, час. ____, мин. ____

4. Дата смерти: год ____, месяц __________, число __, час. __,

мин. ___

5. Место смерти (мертворождения): республика, область (край)

____________ район ____________ город - 1, село - 2 ______________

7. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре - 1, дома -

2, в др. месте - 3

8. Фамилия, имя, отчество матери _____________________________

9. Дата рождения матери: год ____ месяц __ число __

10. Национальность матери ____________________________________

11. Семейное положение матери: состоит в браке - 1, не состоит

в браке - 2

12. Место постоянного жительства матери умершего

(мертворожденного) ребенка:

республика, область (край) ___________________________________

район ____________________ город - 1, село - 2 _______________

улица ___________, дом _________, кв. ___________

13. Образование матери: высшее - 1, незаконченное высшее - 2,

среднее специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5,

начальное и ниже - 6

14. Место работы матери ______________________________________

15. Должность или выполняемая работа _________________________

16. Который по счету родившийся ребенок у матери _____________

17. Какие по счету роды ___________

18. Число предшествующих беременностей _____, из них

закончившихся живорождением _______, мертворождением ____________,

самопроизвольным выкидышем ____, медицинским абортом _____, в т.ч.

по медицинским показаниям ________________________________________

19. Последняя из предшествующих беременностей закончилась:

рождением живого ребенка - 1, мертворождением - 2,

самопроизвольным выкидышем - 3, медицинским абортом - 4, в т.ч. по

медицинским показаниям - 5

20. Продолжительность настоящей беременности ___ недель

21. Число посещений врача (фельдшера) ___

22. Роды принял: врач - 1, акушерка - 2, фельдшер - 3, другое

лицо - 4

23. Осложнения родов: не были - 1, были - 2, если были -

указать, какие ___________________________________________________

__________________________________________________________________

24. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1, первым

из двойни - 2, вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах

- 4

25. Ребенок (плод) родился: мацерированным - 1, в асфиксии - 2

26. Смерть ребенка (плода) произошла от заболевания - 1,

несчастного случая - 2, убийства - 3, род смерти не установлен - 4

27. Масса тела ребенка (плода) при рождении _____ г

28. Рост ребенка (плода) при рождении __ см

29. Критерии живорождения ребенка (плода): дыхание - 1,

сердцебиение - 2, пульсация пуповины - 3, движения произвольной

мускулатуры - 4

30. Оценка по шкале Апгар: через 1 мин. ____ баллов, через 5

мин. ____ баллов

31. Смерть ребенка наступила: до начала родовой деятельности -

1, во время родов - 2, после родов - 3, неизвестно - 4

32. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания - 1,

несчастного случая - 2, убийства - 3, род смерти не установлен - 4

33. Причина перинатальной смерти:

а) Основное заболевание или патологическое

состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти

(указывается только одно заболевание) ________________ │ │ │ │ │ │

______________________________________________________ └─┴─┴─┴─┴─┘

б) Другие заболевания или патологические состояния

ребенка (плода) ______________________________________ │ │ │ │ │ │

______________________________________________________ └─┴─┴─┴─┴─┘

в) Основное заболевание или патологическое

состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на

ребенка (плод) _______________________________________ │ │ │ │ │ │

______________________________________________________ └─┴─┴─┴─┴─┘

г) Другие заболевания или патологические состояния

матери, оказавшие неблагоприятное влияние на ребенка

(плод) _______________________________________________ │ │ │ │ │ │

______________________________________________________ └─┴─┴─┴─┴─┘

д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к

смерти _______________________________________________ │ │ │ │ │ │

______________________________________________________ └─┴─┴─┴─┴─┘

34. Причина смерти (мертворождения) установлена:

а) врачом, удостоверившим смерть - 1, врачом - акушером,

принимавшим роды - 2, врачом - педиатром, лечившим больного

ребенка - 3, патологоанатомом - 4, судебно - медицинским экспертом

- 5, акушеркой - 6, фельдшером - 7

б) на основании: осмотра трупа - 1, записей в медицинской

документации - 2, предшествовавшего наблюдения - 3, вскрытия - 4

35. Фамилия, и., о., должность врача (фельдшера, акушерки),

выдавшего свидетельство __________________________________________

Подпись выдавшего свидетельство ______________________________

(Главный врач учреждения

здравоохранения <*>)

______________________________

Печать (фамилия, и., о., подпись)

учреждения здравоохранения

или частнопрактикующего врача "__" __________ ____ г.

----------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------

Заполняется в органе ЗАГС

34. Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом,

ответственным за правильность заполнения врачебных свидетельств о

смерти.

"__" ___________ ____ г. Подпись врача __________________

Печать органа ЗАГС