Приложение N 1. Листок освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(наименование и адрес медицинской организации системы МВД России)

Выдан "_ _ _ _" _ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. Фамилия и инициалы врача _ _ _ _

(число) (месяц (прописью)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Дата рождения _ _._ _._ _ _ _ г.

(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного

в соответствии со служебным удостоверением)

Место службы _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

(наименование подразделения центрального аппарата МВД России,

территориального органа МВД России, образовательной, научной,

медицинской или аптечной организации системы МВД России,

окружного управления материально-технического снабжения

системы МВД России, а также иной организации (подразделения),

созданной(ого) для выполнения задач и осуществления

полномочий, возложенных на органы внутренних дел

Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

Причина нетрудоспособности: заболевание; травма; отравление и иное

состояние, связанное с временной потерей трудоспособности, в том числе

заболевание или травма, наступившие вследствие алкогольного,

наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с таким

опьянением; долечивание в санаторно-курортной организации непосредственно

после лечения в стационарных условиях; уход за больным членом семьи;

карантин; протезирование в стационарных условиях; усыновление (удочерение)

ребенка; иные причины:

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(по уходу за больным членом семьи, при карантине указываются фамилия, имя,

отчество, возраст больного, родственные связи по отношению к сотруднику;

при долечивании в санаторно-курортной организации непосредственно после

лечения в стационарных условиях - даты начала и окончания срока путевки, ее

номер, местонахождение санаторно-курортной организации)

___________________________________________________________________________

Находился на лечении в амбулаторных (стационарных) условиях (нужное

подчеркнуть)

с _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. по _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г.

(число) (месяц (прописью) (число) (месяц (прописью)

___________________________________________________________________________

Отметка о нарушении режима: . .20 г. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Подпись врача _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

___________________________________________________________________________

ПРИСТУПИТЬ К ВЫПОЛНЕНИЮ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ: с _______ _________________

(число) (месяц (прописью)

20__ г.

Выдан новый листок (продолжение) N ____________

Лечащий врач _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(должность, фамилия, инициалы) (подпись и личная печать)

Председатель врачебной комиссии _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __

(фамилия и инициалы) (подпись)