Приложение 3. Заявление с ходатайством о государственной регистрации соответствующих изменений, вносимых в устав, и выдаче лицензии на осуществление банковских операций, о приобретении статуса центрального контрагента

Приложение 3

к Инструкции Банка России

от 29 сентября 2016 года N 174-И

"О порядке присвоения

Банком России статуса

центрального контрагента"

Список изменяющих документов

(в ред. Указания Банка России от 13.06.2017 N 4408-У)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Банк России

Департамент допуска

и прекращения деятельности

финансовых организаций Банка России,

ул. Неглинная, д. 12, г. Москва, 107016

Исх. N _______________

от "__" _________ ____

Заявление

с ходатайством о государственной регистрации

соответствующих изменений, вносимых в устав, и выдаче

лицензии на осуществление банковских операций, о приобретении

статуса центрального контрагента <1>

___________________________________________________________________________

(полное наименование соискателя на русском языке)

просит присвоить статус центрального контрагента.

Контактные данные сотрудника (сотрудников) соискателя, уполномоченного

(уполномоченных) взаимодействовать с сотрудником (сотрудниками)

уполномоченного структурного подразделения

__________________________________________________________________________.

(ФИО, контактный телефон, адрес электронной почты)

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы.

Приложение 1 <2> (документы, предусмотренные подпунктом 4.2.4 пункта

4.2 настоящей Инструкции)

N

Наименование документа

Количество листов

Количество экземпляров

Приложение 2 (документы, предусмотренные подпунктами 4.2.2 - 4.2.3

пункта 4.2 настоящей Инструкции)

N

Наименование документа

Количество листов

Количество экземпляров

_______________________________ ___________ ___________________________

(лицо, уполномоченное (подпись) (инициалы, фамилия)

учредителями небанковской

кредитной организации -

центрального контрагента)

--------------------------------

<1> Рекомендуемый образец.

<2> В таблице указывается способ направления документов (на бумажном носителе, в электронном виде).