Перечень инспектируемых субъектов

Наименование и адрес места нахождения инспектируемого субъекта

Наименование и адрес места нахождения инспектируемого спонсора или контрактной исследовательской организации, исследовательского или лабораторного центра

Контактное лицо или исследователь

Телефон и электронная почта

Перечень вопросов, подлежащих оценке во время проведения инспекции

1

2

3

4

Прочие значимые сведения (например, о результатах предыдущей инспекции исследовательского центра или спонсора)

Планируемые даты проведения инспекции

Планируемая дата представления отчета о проведении фармацевтической инспекции на соответствие клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения требованиям Правил надлежащей клинической практики Евразийского экономического союза

Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, ответственного за назначение инспекции

Подпись

Дата