Приложение N 1. Решение (запрос) о назначении фармацевтической инспекции на соответствие требованиям Правил надлежащей клинической практики Евразийского экономического союза уполномоченным органом государства - члена Евразийского экономического союза (форма)

Наименование уполномоченного органа государства - члена Евразийского экономического союза

Контактное лицо или эксперт (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Телефон, факс, электронная почта

Наименование спонсора или фармацевтической компании

Наименование лекарственного препарата

Наименование действующего вещества

Наименование клинического исследования

выберите одно из ключевых опорных исследований на основании экспертного отчета об оценке безопасности, эффективности и качества, регистрационного досье лекарственного препарата

Номер протокола

Номер клинического исследования в рамках Евразийского экономического союза (при наличии)

Фаза исследования

Вид процедуры регистрации

например, процедура взаимного признания, децентрализованная процедура

Государства признания

Показания к применению

Даты проведения клинического исследования

Прочие сведения