Структурированный перечень серьезных нежелательных реакций

ИН <*> клинического исследования

ИН <*> сообщения о СНР <**> (ИН <*> субъекта исследования)

Страна

Возраст

Пол

Описание СНР

Исход

Дата начала реакции <***>

Период от начала приема до начала реакции

Подозреваемый лекарственный (исследуемый препарат)

Суточная доза

Способ введения

Лекарственная форма

Даты начала и окончания лечения

Продолжительность лечения

Комментарии

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10