Приложение N 6. Форма представления перечня пациентов, досрочно прекративших прием препарата

Исследование N

(Идентификация набора данных)

Перечень пациентов, досрочно прекративших прием препарата

Центр:

Лечение Пациент N Пол Возраст Последний Длительность Доза Сопутствующее Причины

------- --------- --- ------- --------- ------------ ---- ------------- -------

визит лечение прекращения

----- ------- -----------

Исследуемый препарат (экспериментальный препарат) Нежелательная

реакция <*>

-

-

Неэффективность

препарата

Лечение Пациент N Пол Возраст Последний Длительность Доза Сопутствующее Причины

------- --------- --- ------- --------- ------------ ---- ------------- -------

визит лечение прекращения

----- ------- -----------

Препарат сравнения

Лечение Пациент N Пол Возраст Последний Длительность Доза Сопутствующее Причины

------- --------- --- ------- --------- ------------ ---- ------------- -------

визит лечение прекращения

----- ------- -----------

Плацебо

(Повторить для других центров)