Приложение 1. Справка

Угловой штамп Указывается наименование

воинской части страховой организации и

(органа) ее почтовый адрес

СПРАВКА

Сообщаю, что ________________________________________________,

(воинское звание, Ф.И.О.)

проходивший _______________________________ по ___________________

(военную службу, военные сборы) (контракту, призыву)

в Федеральной пограничной службе Российской Федерации, погиб

(умер) в период прохождения военной службы (военных сборов)

"__" _____________ 199_ г. Исключен из списков личного состава

воинской части с "__" _______________ 199_ г.

Свидетельство о смерти серия _______, номер __________ выдано

"__" _______________ 199_ г. _____________________________________

(наименование органа, выдавшего

__________________________________________________________________

свидетельство о смерти)

1. Причина гибели (смерти): __________________________________

(заполняется на основании

__________________________________________________________________

свидетельства о смерти или врачебного свидетельства о смерти)

2. Гибель (смерть) наступила _________________________________

(указываются обстоятельства

__________________________________________________________________

(время, место, условия) гибели (смерти))

__________________________________________________________________

3. По факту гибели (смерти) _______________________ уголовное

(Ф.И.О.)

дело __________________ возбуждено _______________________________

(да, нет) (указывается когда, кем и

__________________________________________________________________

где находится)

4. На дату оформления данной справки установлено в судебном

порядке, что гибель (смерть):

наступила вследствие совершения застрахованным лицом

общественно опасного деяния - _____________;

(да, нет)

находится в прямой причинной связи с алкогольным,

наркотическим, токсическим опьянением застрахованного лица -

________________;

(да, нет)

является результатом умышленного причинения застрахованным

лицом вреда своему здоровью или самоубийства - ________________.

(да, нет)

5. К моменту гибели (смерти) _________________________________

(фамилия, инициалы)

находился на военной службе ________ лет _______ мес. ______ дней.

6. Оклады денежного содержания _______________________________

(фамилия, инициалы)

на день гибели (смерти) составляли:

а) оклад по штатной воинской должности _______________________

__________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

б) оклад по воинскому званию _________________________________

__________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

7. В личном деле, учетно - послужных и других документах _____

___________________ значатся:

(фамилия, инициалы)

супруг(а) _______________________________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающий ______________________________________________________

__________________________________________________________________

(почтовый адрес)

дети: ___________________________________________________________,

(Ф.И.О. и даты рождения)

проживающие ______________________________________________________

__________________________________________________________________

(почтовый адрес)

мать: ___________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающая ______________________________________________________

__________________________________________________________________

(почтовый адрес)

отец: ___________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающий ______________________________________________________

__________________________________________________________________

(почтовый адрес)

иные выгодоприобретатели:

_________________________________________________________________,

(Ф.И.О., отношение к застрахованному)

проживающие ______________________________________________________

(почтовый адрес)

Справка оформлена для решения вопроса о выплате страховой

суммы в связи с гибелью (смертью) застрахованного лица в период

прохождения военной службы (военных сборов).

Руководитель органа (командир части)

Подпись Фамилия, инициалы

М.П.

Начальник финансовой службы

Подпись Фамилия, инициалы