Приложение 1
к Указанию Банка России
от 24.11.2016 № 4212-У
(в ред. Указания Банка России от 06.12.2017 № 4637-У)
Банковская отчетность
Код территории по ОКАТО	Код кредитной организации (филиала)	
	по ОКПО	регистрационный номер (/порядковый номер)	
			
СВЕДЕНИЯ ОБ ИМЕЮЩИХ ПРИЗНАКИ ПОДДЕЛКИ ДЕНЕЖНЫХ ЗНАКАХ, ПЕРЕДАННЫХ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ОРГАНАМ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ
«		»				г.	
Полное или сокращенное фирменное наименование кредитной организации
(наименование ее филиала)  

Адрес (место нахождения) кредитной организации (ее филиала)  

Источник поступления имеющего 
признаки подделки денежного знака
(клиент кредитной организации)  

Дата выявления имеющего признаки 
подделки денежного знака  

Дата передачи в ОВД  

Код формы по ОКУД 0409207
На нерегулярной основе
Номер строки	Наименование реквизита (показателя) 
имеющего признаки подделки денежного знака	Значение реквизита (наличие показателя)	

1	2	3	
1	Код валюты		
2	Наименование валюты		
3	Объект	банкнота
монета	
4	Номинал		
5	Год модификации (образца), чеканки		
6	Серия и номер		
7	Дополнительные реквизиты		
8	Количество фрагментов, из которых состоит поддельная банкнота		
9	Количество слоев, из которых состоит поддельная банкнота		
10	Имитация водяного знака		
11	Имитация защитных волокон		
12	Имитация защитной нити		
13	Имитация изображения (текста) на защитной нити		
14	Имитация микроперфорации		
15	Имитация цветопеременных красок		
16	Имитация признаков группы MVC		
17	Имитация УФ-образа изображения		
18	Имитация ИК-образа изображения		
Способы воспроизведения графического изображения банкноты	
19	Высокая печать		
20	Плоская печать		
21	Металлографская печать		
22	Трафаретная печать		
23	Электрофотография		
24	Струйная печать		
Категория	
25	Полностью поддельный денежный знак		
26	Изменение номинала		
27	«Смешанная» банкнота		
28	Расслоенная подлинная банкнота с нанесением поддельного изображения		
29	Переделка из банкноты другого государства		

Составил						
	должность		подпись		(Ф.И.О.)