Приложение. Представление (Форма)

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ

И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

__________________________________

(субъект Российской Федерации)

Знак отличия

Министерства образования и науки

Российской Федерации

1. Фамилия ________________________________________________________________

Имя ___________________ Отчество (при наличии) ____________________________

2. Место работы, занимаемая должность______________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации (органа)

3. Пол __________________ 4. Дата рождения ________________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения _________________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район,

населенный пункт)

___________________________________________________________________________

6. Образование ____________________________________________________________

(уровень полученного образования, полное наименование

образовательной организации, год окончания)

___________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

8. Какими государственными и ведомственными наградами награжден(а), даты

награждения _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Стаж работы: общий __________, в отрасли _______________________________

10. Стаж работы в данной организации (органе) _____________________________

11. Трудовая деятельность (включая учебу в образовательных организациях

высшего образования и профессиональных образовательных организациях,

военную службу)

Руководитель кадрового подразделения

________________________________________ _________________________

М.П. (при наличии) (фамилия, инициалы)

"__" ________________ 20__ г. _________________________

(подпись)

12. Характеристика с указанием заслуг представляемого к ведомственному

знаку отличия.

Кандидатура _________________________________________________ рекомендована

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(наименование коллегиального органа организации (органа),

___________________________________________________________________________

дата обсуждения, N протокола)

Руководитель организации (органа) Секретарь

коллегиального органа организации

(указывается какого, например,

ученого совета)

(не заполняется при представлении

к награждению лиц, замещающих

государственные должности Российской

Федерации, федеральных

государственных служащих

и работников Министерства

образования и науки Российской

Федерации, Федеральной службы

по надзору в сфере образования

и науки, Федерального агентства

по делам молодежи)

_________________________________ _____________________________________

(подпись) (подпись)

_________________________________ _____________________________________

(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)

М.П. (при наличии)

"__" ____________ 20__ г.

Согласовано:

(не заполняется при представлении к награждению лиц, замещающих

государственные должности Российской Федерации, федеральных

государственных служащих и работников Министерства образования

и науки Российской Федерации, Федеральной службы по надзору

в сфере образования и науки, Федерального агентства

по делам молодежи)

Руководитель органа исполнительной власти Высшее должностное лицо

субъекта Российской Федерации, субъекта Российской Федерации

осуществляющего управление

в соответствующей сфере деятельности <1>

________________________________________ ______________________________

________________________________________ ______________________________

(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)

М.П. М.П.

________________________________________ ______________________________

(подпись) (подпись)

"__" ____________ 20__ г. "__" ____________ 20__ г.