Инсулиновый клэмп ("инсулиновые тиски")

По общему мнению, эугликемический гиперинсулинемический клэмп-метод является наилучшим из доступных методов определения действия инсулина. В таких клэмп-экспериментах увеличивают плазменную концентрацию инсулина (например, за счет его подкожного введения), а содержание глюкозы в крови поддерживают ("зажимают в тиски") на заданном уровне с помощью регулирования введения глюкозы.

Для поддержания содержания глюкозы в крови существуют различные клэмп-методы и алгоритмы обратной связи. Клэмп-исследования можно проводить вручную или с помощью автоматизированной процедуры. Оба подхода требуют большого опыта. Однако оба метода дают схожие и воспроизводимые результаты, если отсутствует быстрое изменение потребности в глюкозе, которое может быть вовремя не распознано в зависимости от длительности интервалов между определением содержания глюкозы в крови в ходе ручного клэмп-метода. Настоятельно рекомендуется использовать двойной слепой дизайн, особенно при ручном методе, который больше подвержен систематическим ошибкам со стороны исследователя по сравнению с автоматизированным клэмп-исследованием. При невозможности этого необходимо прибегнуть к другим способам эффективного снижения потенциальных систематических ошибок со стороны исследователя.

В целях снижения вариабельности условия эксперимента в сравнительном клэмп-исследовании необходимо как можно больше стандартизировать. Во избежание искажающего влияния на результаты исследуемых субъектов следует включать в клэмп-эксперименты после ночного голодания (как правило, в течение 10 - 12 часов), и они должны оставаться голодными в ходе всего исследования. У пациентов с сахарным диабетом необходимо минимизировать эффекты переноса, обусловленные введением инсулина до исследования. В идеале целевого содержания глюкозы в клэмп-эксперименте необходимо достичь по меньшей мере за час до экспериментального введения инсулина без введения глюкозы в течение этого последнего часа. Необходимо обеспечить стандартизацию клэмп-метода и факторов, влияющих на чувствительность к инсулину, таких как время суток, физическая активность, прием пищи и рацион, отказ от алкоголя, кофеинсодержащих напитков, курения, препаратов, за исключением исследуемых, и отсутствие сопутствующих заболеваний (в том числе инфекций) и психического стресса. В исследовательском центре субъектам следует позволить адаптироваться к экспериментальным условиям, чтобы достичь сопоставимого метаболического статуса, они должны находиться в спокойном окружении и избегать физической активности в ходе всего исследования. Эти требования свидетельствуют о важности мельчайших деталей.

При включении в клэмп-исследования здоровых добровольцев выработка эндогенного инсулина у них может искажать ФК-параметры и (или) ФД-параметры. Существуют специфические методы, способные различать некоторые аналоги инсулина от эндогенного инсулина. При наличии целесообразно использовать эти методы. В целях оценки прандиального инсулина считается, что болюсное введение инсулина будет в достаточной степени подавлять эндогенный инсулин в течение клэмп-эксперимента. Секрецию эндогенного инсулина можно, как правило, в достаточной степени подавить, удерживая концентрацию глюкозы в крови ниже ее содержания у субъекта натощак. В качестве альтернативы возможно введение первичной дозы инсулина ультракороткого или короткого действия с последующим поддержанием базовой скорости (например, 0,10 - 0,15 мЕД/мин/кг), однако показано, что дополнительная инфузия базального инсулина искажает поздний глюкодинамический профиль инсулина НПХ и, возможно, даже в большей степени препаратов инсулина длительного действия, завышая эффект исследуемых инсулинов. В целях максимального подавления секреции эндогенного инсулина, глюкагона и гормона роста в ходе клэмп-исследований прибегали к введению соматостатина, но в связи с низкой переносимостью его широкое применение не рекомендуется. Кроме того, следует отметить, что соматостатин снижает клиренс инсулина, искусственно увеличивая, таким образом, продолжительность его действия. В клэмп-исследованиях с участием здоровых добровольцев необходимо всегда определять концентрацию C-пептида параллельно с концентрацией инсулина на протяжении всего эксперимента с целью оценки степени и постоянства подавления секреции эндогенного инсулина. В отсутствие подавления секреции инсулина можно прибегнуть к методам коррекции по содержанию C-пептида. Независимо от используемого метода в целях обеспечения сопоставимых экспериментальных условий он должен быть обоснован и одинаков во всех клэмп-исследованиях.

Инсулин в клэмп-исследованиях наиболее часто вводят в дозах 0,2 - 0,3 ЕД/кг массы тела - инсулины ультракороткого и короткого действия, 0,3 - 0,4 ЕД/кг массы тела - инсулины средней продолжительности действия и 0,4 - 0,6 ЕД/кг массы тела - инсулины длительного действия. Дозы в верхнем диапазоне, как правило, дают более надежный ФД-ответ, снижая тем самым ФД-вариабельность. Ожидается, что достигаемая степень гиперинсулинемии будет находиться на крутой части кривой "доза - эффект" инсулина, то есть можно ожидать высокую чувствительность в выявлении потенциальных различий в профилях "время - действие" двух инсулинов. В целях снижения вариабельности необходимо стандартизировать место и технику введения.

Концентрация глюкозы в крови у здоровых добровольцев обычно удерживается ниже (например, на 0,3 ммоль/л (5 мг/дл), или 10 процентов) содержания глюкозы у субъекта натощак или при 4,4 - 5,6 ммоль/л (80 - 100 мг/дл). У пациентов с СД1Т, содержание глюкозы в крови обычно удерживается при 5,6 ммоль/л (100 мг/дл). Необходимо заранее указать допустимые отклонения в содержании сахара крови от этого значения в ходе клэмп-исследования. Необходимо избегать снижения концентрации глюкозы ниже 3,3 ммоль/л (60 мг/дл), поскольку это может привести к стимуляции выделения контр-регуляторных гормонов (адреналина, глюкагона, кортизола, гормона роста) для повышения концентрации глюкозы в крови и привести к быстрому и выраженному снижению чувствительности к инсулину, влияя на оцениваемый профиль "время - активность" исследуемого препарата инсулина.

При определении продолжительности клэмп-исследований необходимо учитывать известную продолжительность действия препарата исследуемого инсулина и его дозозависимость. Продолжительность действия в "глюкозных тисках" может быть задана как время от момента введения инсулина до восстановления скорости введения глюкозы (СВГ) до базового или заранее установленного значения (например, 0,5 мг/кг/мин) или у пациентов с сахарным диабетом - до концентрации глюкозы в крови, превышающей заранее установленный порог, например, 8,3 ммоль/л (150 мг/дл). Обычная продолжительность клэмп-эксперимента составляет 8 - 10 часов и 10 - 12 часов для инсулинов ультракороткого и короткого действия соответственно. Рекомендуемая продолжительность клэмп-исследования для препаратов инсулина средней продолжительности и длительного действия составляет по меньшей мере 24 часа.

Необходимо во всех случаях представлять обоснование выбора продолжительности клэмп-эксперимента, принимая во внимание известное влияние дозы инсулина и применения соматостатина (если применимо) на продолжительность действия инсулина и этнические различия в клиренсе инсулина.