Приложение N 7. Акт проверки обеспеченности шахты, ее горизонтов, панелей, очистных и подготовительных выработок запасными выходами, пригодности выработок шахты для передвижения людей, прохода горноспасателей в изолирующих дыхательных аппаратах и эвакуации пострадавших (рекомендуемый образец)

УТВЕРЖДАЮ

Технический руководитель

(главный инженер)

шахты

_____________________________

"__" ________________ 20__ г.

АКТ

проверки обеспеченности шахты, ее горизонтов, панелей,

очистных и подготовительных выработок запасными выходами,

пригодности выработок шахты для передвижения людей, прохода

горноспасателей в изолирующих дыхательных аппаратах

и эвакуации пострадавших

(к ПЛА на период с "__" _______ 20__ г. по "__" _______ 20__ г.)

Комиссия в составе:

председателя комиссии ____________________________________________________;

(Ф.И.О., должность)

членов комиссии ___________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

в период с "__" ___________ по "__" __________ 20__ г. произвела проверку

технической документации, состояния горных выработок, являющихся запасными

выходами, и установила:

1. Состояние технической документации: ______________________________

2. Состояние запасных выходов:

на момент проверки не удовлетворяли требованиям норм и правил в области

промышленной безопасности выработки _________________;

не обеспечивают возможность передвижения людей, в том числе

горноспасателей, эвакуации пострадавших в выработках общей протяженностью

_______ км.

3. Служат запасными выходами выработки общей протяженностью _______ км.

Характеристики неудовлетворительных выработок и характер нарушений

приведены в таблице N 1.