Приложение N 2. Заявление о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации (Форма 22-ФСС РФ)

Руководителю ________________________

_____________________________________

(должность руководителя (заместителя

руководителя) органа контроля

за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

Заявление

о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов

в Фонд социального страхования Российской Федерации

Плательщик страховых взносов _____________________________________________,

(полное наименование организации

(обособленного подразделения), фамилия, имя,

отчество (при наличии) индивидуального

предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля

за уплатой страховых взносов __________________________________,

код подчиненности __________________________________,

ИНН __________________________________,

КПП __________________________________,

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица __________________________________,

в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N

212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд

социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд

обязательного медицинского страхования" и статьей 22.1 Федерального закона

от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от

несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" просит

произвести:

┌─┐ │

│ │ - зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов │ (нужное

├─┤ │ отметить

│ │ - межрегиональный зачет сумм страховых взносов │ знаком "V")

└─┘

в следующих размерах:

(в рублях и копейках)

в счет уплаты:

(в рублях и копейках)

Уточнение наименования платежа <*> ________________________________________

Наименование органа контроля

за уплатой страховых взносов

(Отделения Фонда социального

страхования Российской Федерации),

в котором плательщик страховых

взносов состоит на регистрационном учете <**> __________________________

ИНН администратора доходов бюджета <**> __________________________

КПП администратора доходов бюджета <**> __________________________

Реквизиты счета органа Федерального

казначейства по месту регистрации

плательщика страховых взносов <**> __________________________

ИНН органа Федерального казначейства <**> __________________________

КПП органа Федерального казначейства <**> __________________________

Наименование банка <**> __________________________

БИК <**> __________________________

Расчетный счет <**> __________________________

Код бюджетной классификации <**> __________________________

Код ОКТМО <**> __________________________

__________________________ ___________ ______________ ____________________

(должность руководителя (подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)

организации (обособленного

подразделения)) <***>

Главный бухгалтер <****> _________ __________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)

от ________________

(дата)

Место печати (при наличии) плательщика

страховых взносов

Законный или уполномоченный

представитель плательщика

страховых взносов ___________ ______________________ ____________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя

плательщика страховых взносов _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых

взносов ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________