Приложение N 3. Акт (Рекомендуемый образец)

г. _________________ "__" __________ 20__ г.

АКТ

___________________________________________________________________________

(должность, место службы, специальное звание, фамилия, имя, отчество)

составил настоящий акт о нижеследующем:

сегодня __________ в ______________________________________________________

(время) (место, в том числе номер служебного кабинета)

в присутствии _____________________________________________________________

(должность, место службы, специальное звание, фамилия,

имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(должность, место службы, специальное звание, фамилия, имя, отчество)

отказался от дачи письменного объяснения по существу поставленных вопросов.

Свой отказ от письменных объяснений _______________________________________

(фамилия, инициалы)

мотивировал следующим: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(в произвольной форме изложить причины отказа от дачи объяснений)

Содержание данного акта подтверждают следующие должностные лица:

________________________________ ___________ ______________________

(должность, место службы, (подпись) (фамилия, инициалы)

специальное звание)

________________________________ ___________ ______________________

(должность, место службы, (подпись) (фамилия, инициалы)

специальное звание)

________________________________ ___________ ______________________

(должность, место службы, (подпись) (фамилия, инициалы)

специальное звание)

Настоящий акт составил

________________________________ ___________ ______________________

(должность, место службы, (подпись) (фамилия, инициалы)

специальное звание)

"__" __________ 20__ г.