Приказ Ростехнадзора от 14.11.2016 N 471 "Об утверждении формы акта о причинах и об обстоятельствах аварии на опасном объекте и формы извещения об аварии на опасном объекте" (Зарегистрировано в Минюсте России 12.12.2016 N 44649)

Приложение N 2. Извещение об аварии на опасном объекте (лифте, подъемной платформе для инвалидов, пассажирском конвейере (движущейся пешеходной дорожке, эскалаторе (за исключением эскалаторов в метрополитенах) (Форма)

Приложение N 2

См. данную форму в MS-Word.

Утверждена

приказом Федеральной службы

по экологическому, технологическому

и атомному надзору

от 14 ноября 2016 г. N 471

Форма

ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ АВАРИИ НА ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ

(лифте, подъемной платформе для инвалидов, пассажирском конвейере

(движущейся пешеходной дорожке, эскалаторе (за исключением

эскалаторов в метрополитенах)

(необходимую информацию отметить знаком X)

1. Дата и время аварии _________________________________________________

2. Вид аварии:

3. Опасный объект:

00000001.wmz -

повреждение, разрушение сооружений

00000002.wmz -

лифт

00000003.wmz -

отказ, повреждение, разрушение технических устройств

00000004.wmz -

подъемная платформа для инвалидов

00000005.wmz -

отклонение от режима технологического процесса

00000006.wmz -

эскалатор (за исключением эскалаторов в метрополитенах)

00000007.wmz -

пассажирский конвейер (движущаяся пешеходная дорожка)

4. Характеристика опасного объекта (марка/модель, изготовитель, год

изготовления, заводской номер) ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Сведения о владельце опасного объекта (наименование организации, ее

организационно-правовая форма, ИНН, адрес места нахождения, фамилия, имя,

отчество (при наличии), ОГРНИП, адрес места жительства индивидуального

предпринимателя, адрес места фактического осуществления деятельности) _____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Наличие договора обязательного страхования гражданской

ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате

аварии на опасном объекте:

00000008.wmz - есть (страховщик, номер и дата договора) ________________________

00000009.wmz - нет

7. Место аварии (адрес с указанием подъезда здания, этажа, уровня и

иных сведений, позволяющих идентифицировать место аварии на опасном

объекте) __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Наличие потерпевших:

00000010.wmz - с причинением вреда жизни, здоровью <*> __________________________

00000011.wmz - с причинением вреда имуществу

--------------------------------

<*> Указать количество потерпевших, из них - погибших.

9. Обстоятельства аварии и ее последствия _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Передал(а): фамилия, инициалы, должность, телефон, подпись ________________

___________________________________________________________________________

Принял(а): фамилия, инициалы, должность, территоральный орган

Ростехнадзора, телефон, подпись ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата и время приема извещения _____________________________________________

Причина задержки передачи информации в установленный срок (указать при

задержке более 24 часов) __________________________________________________

__________________________________________________________________________".

Приложение N 1. Акт о причинах и об обстоятельствах аварии на опасном объекте (Форма)